Epithelial tumors

HPV

Low-risk	High-risk
良	惡
episomal form	integrated form

E6 → p53, E7 → RB

episomal v.s. integrated form

變異名稱	風險/ 原因	位置	症狀、特徵
papilloma (6, 11)	30~50y	軟顎、口腔常見	單發、低傳染
			pedunculated, sessile(少)
			stratified squamous epi. 包結締組織 hyperparakeratosis (有核、顆粒層缺失)
Verruca vulgaris 尋常疣 (2, 4)	-	皮膚、口腔(少見、接觸、自傳染)	大多是sessile(無梗)
			hyperparakeratosis 但 granular layer 明顯 → coarse keratohyalin granules “cupping” effect: rete ridges 往 lesion 中心
			小孩身上有機會自行痊癒，治療需要 basal layer 清乾淨
Condyloma acuminatum 尖銳濕疣	-	口內: 6, 11 肛門: 16, 18	多顆、界線清楚、無痛、兒童有機會自愈
Condyloma acuminatum 尖銳濕疣	-	口內: 6, 11 肛門: 16, 18	廣底、papillary 突起不明顯、Koilocytes (空亮、葡萄乾核)
Multifocal epithelial hyperplasia (Heck’s disease， 13, 32)	低社經、HIV	唇、頰、舌	小、軟、多、無痛
			Papillomatous variant 舌、attached gingiva	Papulonodular 常見扁平
			acanthosis: spinous layer (棘狀層) 增生 rete ridge 寬扁，深度差不多 Connective tissue 發炎細胞浸潤 Koliofcyte mitosoid cells (spinous cell 之間，彷彿在分裂)
Verruciform xanthoma (非 HPV)	Leasion 旁，異常免疫反應	口腔 > 皮膚 > 性器	油脂撐起 epi. 形成 Verruciform。非 Metabolic
Verruciform xanthoma (非 HPV)	Leasion 旁，異常免疫反應	口腔 > 皮膚 > 性器	parakeratin plugging: parakeratin layer 增厚 → 細菌發炎結締組織空亮 (foamy histocytes)

xanthoma: 吃了油脂的 Macrophage 細胞，CD63+, CD68+, CD163+ IHC8+，diastase-PAS染色+

diastase-PAS

diastase: 澱粉酶
PAS: Periodic Acid-Schiff stain
過碘酸氧化 OH 成 =O，Schiff 染

Melanotic lesions

色素增加

名稱	單發?	風險/位置	特徵
Oral melanotic Macules	單	下唇朱紅區(vermilion zone, 33%), Buccal mucosa, gingiva, palate	表面平坦、棕黑色、邊界清楚、φ<5mm
			不須治療，但不易和 Oral melanoma 分辨 → 燒毀!
			黑色素失禁(melanin incontinence): basal cell 可能破損 → macrophage 於 CT 吞噬 → melanophage
Physiologic Pigmentation (生理性)	多	黑人	-
Chronic irritation (慢性刺激)		常咬到的頰側類天皰瘡(pemphigoid) Smoker’s melanosis 多氯聯苯(PCB)汙染
Syndromes or Diseases Associated		Peutz-Jeghers syndrome Addison’s disease Neurofibromatosis McCune-Albright syndrome
Drug-induced		奎寧(chloroquine), palate	左右沒有完全對稱
Drug-induced		奎寧(chloroquine), palate	melanin堆積，確診直接 Bleaching

一些名詞

Peutz-Jeghers syndrome

體染色體顯性
STK11/LKB1
peri-oral跟oral cavity會出現很多pigment
惡化腸道癌症intestinal cancer 15被 → 預防性切腸子

Addison’s disease

腎上腺 ↓ → cortisol ↓ → ACTH↑ → α-MSH → malannin
面色黯淡
到處都黑色素沉澱

Neurofibromatosis

cafe-au-lait spots disease (咖啡牛奶斑)
neurofibroma (神經纖維瘤)

McCune-Albright syndrome (Albright’s syndrome)

咖啡牛奶斑
遺傳性疾病
多骨性纖維發育不良(Polyostotic Fibrous Dysplasia)

咖啡牛奶斑

Naevus

Naevus cell 無 Dendrites
位置:
- 先天: 四肢，口內少見
- 後天: NRAS(大 lesion，6%), BRAF(小 lesion，80%) mutation (3.~5.是一個漸進的過程)

Intraoral melanocytic Nevus

後天，口內，最常見
位置: Palate,mucobuccal fold, orgingiva
BRAF
35y

Blue nevus

後天，口內，次常見
位置: Palate
GNAQ mutation

組織

Cell 分三類：
- A: Epithelioid (在 epi)
- B: Lymphocyte-like
- Spindle-shaped
Compound (在 epi., dermis 之間) 或 Intradermal
- 只有 Junctional 會呈現 Tear-like Nest
Indian-file pattern: 鑽進 Dermis 排成一排
深層可能圍皮膚附屬物、神經

Melanoma (惡)

可以從 Melano cell, Naevus 轉過來，多變，甚至可以沒有 Pigmentation

ABCDE
- Asymmetry
- Border irregularity
- Color variegation
- Diameter >6mm
- Evolving
Horizontal phase(Radial) → Vertical phase (Invasive)
染色:
- S100
- HBM-45, Mitf: Spindle-shaped cells
- MART-1 (Melan-A): Epithelioid
Cutaneous melanoma
- 第三常見(<5%)的皮膚癌，但卻是皮膚癌中致死率最高的(75%)(第一常見為basal cell carcinoma，第二為SCC)
- 主因為 UV
- GLA: 白人成人，中年(45-84歲，平均61歲)
- GENE:
  - CDKN2A, CDK4 mutation
  - BRAF, NRAs
Oral mucosal melanoma
- 原因不明
- 壞透了，直接 T3
- 佔 melanoma <1%
- GLA: 男性，hard palate or maxillary alveolus，50-70y
- GENE: Kit (CD117)

類型	好發	特徵
Superficial Spreading (Pagetoid) -	男性: 兩肩胛骨間女性: 小腿後方	連續 ridge 都有 nest Pagetoid spread, Paget’s disease: single tumor cell浸潤於表面上皮的上層

Nodular -		無 Radial phase，直接往下侵犯
Lentigo maligna	中臉(陽光曝曬)	生長慢，Radial growth平均15年 Lamina propia 沒啥細胞，嗜鹼
Lentigo maligna -		Lentigo malign 侵犯
Acral Lentiginous -	oral melanoma中最常見的類型	黑人最常見的melanoma oral melanoma中最常見的類型
Acral Lentiginous -	oral melanoma中最常見的類型	在指甲下面 (無毛) 上皮增生，rete ridge 變長 Junctional nest

Acral: 肢端

Oral potentially malignant disorders (OPMD)

煙、酒、檳榔

好發: lateral/ventral tongue、floor of mouth

名稱	原因	特徵
Oral submucous fiberosis	Arecoline (檳榔鹼)	→ SCC hyperkeratosis 或 parakeratosis，上皮變薄。 Collagen fiber 最深侵犯肌肉層無法復原
Leukoplakia, Erythroplakia	紅斑較嚴重，不產生角質	白色的多為 hyperkeratosis → 用排除法診斷 verrucous 高風險女性 maligant transformation rate 高
Leukoplakia, Erythroplakia	紅斑較嚴重，不產生角質	.
Poliferative verrucous leukoplakia (pbl)	？	女，gingiva/alveolar gingiva，66.8y 菸酒檳榔無關不切掉高機率癌化多發性
Poliferative verrucous leukoplakia (pbl)	？	Sharp 分化改變 bulbous rete ridge → 延長 exophytic, endophytic growth, cyst 充滿 keratin

Oral epithelial dysplasia (OED)

OED ∈ OMPD

硬顎較少發生。
分為三個程度

Mild

影響到下三分之一
Basal cell 增生，變大
Rete ridge 變寬
底層 keratin (紅染)
可能發炎

Moderate

到中三分之一

Sever

Oral Squamous Cell Carcunoma(OSCC)

徵兆: OMPD
好發: lateral/ventral tongue, floor of mouth
- 檳榔: Tongue
GENT:
- TP53: 抑癌基因，沒有藥物
- PIK3CA: 致癌基因，有標靶藥物
紅白斑，凸起

分級

根據和正常上皮的相似度及產生的 keratin 多寡來分級

Grade I, well-differentiated: 產生正常量的 keratin
Grade II, moderately-differentiated: 產生少量的 keratin
Grade III, poorly-differentiated: 幾乎不產生 keratin

Grading 的判斷較為主觀,staging 和預後(prognosis)的相關性比 grading 高很多。

Verrucous Carcinoma(VC)

Ackerman’s tumor
分化良好，不會鑽，用推的(Pushing) → 侵犯稍差
HPV 低相關
四周可能有 SCC(20%)

Oropharyngeal Cancer

Staging > Grading

特徵	HPV(+)	HPV(-)
發生率趨勢	增加	減少
年紀	55-58y	+ 3 ~ 4 y
危險因子	多重性伴侶、抽菸	抽菸、酒精
分期(stage)	Small primary large nodal metastases	Variable
來源	顎和舌扁桃腺的隱窩上皮 (crypt epithelium)	表層上皮 (surface epithelium)
癌前病變	難偵測	Squamous dysplasia
主要型態	nonkeratinizing SCC	keratinizing SCC
分級(grading)	✗	✓
p16 IHC	+	-
存活率	較好	較差

HPV-associated oropharyngeal squamous cell CA (OPSCC)

常常病人來的時候都已經轉移到頸部淋巴，頸部淋巴結通常不會痛
HPV type 16 (90%)
- p16 IHC (免疫螢光染色)，若 70%細胞核、值都呈現染色即確診 (口咽 only)
Risk: 性行為
GLA: 4:1, -, 55-58y
組織
- nonkeratinizing SCC

Keratoacanthoma^良 (角質棘皮瘤)

罵取硬要補充，都給他講就好啦

自限性上皮增生
病因: DNA 修復缺陷
- 陽光曝曬: 65-71y，男性
- 與其他DNA 修復缺陷疾病相關
  - Xeroderma Pigmentosum
  - Muir-Torre Syndrome
位置: 上下唇頻率相等
特徵:
- 堅硬、界限清楚、廣底
- 中央角蛋白栓塞

三階段
- Growth Phase: 會迅速增大
- Stationary Phase: 穩定大小
- Involution Phase:自發性消
  - 大多 6 至 12 月消退
組織
- 中央凹陷處的邊緣會有銳角
- 坑洞內充滿角蛋白
- 不會延伸超過病灶的汗腺
- 分化成熟，但角化不良，可能 keratin pearls
- 與 SCC 很難區分 → 切

整理

Verruciform xanthoma 相關疾病

與皮膚、黏膜破壞相關的Immune disease、precancerous disease

扁平苔癬(lichen planus)
疱瘡(pemphigus vulgaris)
紅斑性狼瘡(lupus erythematosus)
移植相關疾病(graft-versus-host disease(gvhd))
大皰性表皮鬆懈(epidermolysis bullosa俗稱泡泡龍症)
上皮病變(epithelial dysplasia)
鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)
疣狀角化不良瘤(warty dyskeratoma)。

TNM staging

Tumor: 原發性腫瘤(primary tumor)的大小和侵犯範圍
- 大小(cm)
- 深度 (DOI，mm)
- TX: 無法評估
- Tis: carcinoma in situ
Lymph Node: 擴散至區域淋巴結的程度
- 轉移的淋巴結顆數、大小(cm)、同/對/雙側(ipsi-, contra-, bi-)
- extranodal extension (ENE，淋巴結外擴散)
  - Minor: 擴散< 2 mm
  - Major: 擴散> 2 mm
  - NX: 淋巴結無法被評估
distant Metastasis? M1 : M0

Note

Oral melanoma staging

T3: 黏膜
T4a: 深軟組織、軟骨、硬骨、overlying skin
T4b: 腦組織及腦神經、masticator space、頸動脈、prevertebral space、縱隔腔結構

OSCC and HPV- OPSCC staging

DOI(mm) \ size(cm)	< 2	2~4	> 4
< 5	T1	T2	T3
5~10	T2	T2	T3
>10	?	T3	T3

N	淋巴結		大小	ENE
1	單	同	≤ 3 cm	✗
2a	單		3-6 cm
2b	多		≤ 6cm
2c	-	對/雙	≤ 6cm
3a	-	-	> 6 cm
3b	-	-	-	✓

Staging

graph LR m["(M1 or N2)?"] -->|是| s4[IV] m-->|否|n1[N1?] -->|是|s3[III] n1-->|否|s["T? → Stage ?"]

HPV+ OPSCC

graph LR m["M1?"] -->|是| s4[IV] m -->|否| n["(N3 or T4)?"] -->|是| s3[III] n-->|否| nn["(N2 or T3)?"] -->|是| s2[II] nn -->|否| s1[I]

Epithelial tumors

HPV

Melanotic lesions

色素增加

Peutz-Jeghers syndrome

Addison’s disease

Neurofibromatosis

McCune-Albright syndrome (Albright’s syndrome)

Naevus

Intraoral melanocytic Nevus

Blue nevus

組織

Melanoma (惡)

Oral potentially malignant disorders (OPMD)

Oral epithelial dysplasia (OED)

Mild

Moderate

Sever

Oral Squamous Cell Carcunoma(OSCC)

分級

Verrucous Carcinoma(VC)

Oropharyngeal Cancer

HPV-associated oropharyngeal squamous cell CA (OPSCC)

Keratoacanthoma良 (角質棘皮瘤)

整理

Verruciform xanthoma 相關疾病

TNM staging

Oral melanoma staging

OSCC and HPV- OPSCC staging

HPV+ OPSCC

Keratoacanthoma^良 (角質棘皮瘤)