cyst

分類

graph LR o["齒源性 (Odontogenic)"]-->d["發育型(Developmental)"] & f["發炎型(inflamed)"] n["非齒源(Non-Odontogenic)"]

玻片特徵

Developmental cyst
- epithelial lining 與結締組織交界處平整
非發炎型(noninflamed)
- 結締組織鬆散
- 糖胺聚醣基質(glycosaminoglycan ground substance)。
發炎型(inflamed)
- 網嵴(rete ridges)
- cholesterol clefts
- 齒源 → Rushton bodies

true cyst
- 兩到四層的扁平非角化上皮

Odontogenic

癌化

良性不痛
Risk
- RC > DC > OKC

發育型

	原因	好發	年齡	特徵
Dentigerous cyst (DC)	follicle 分離	38,48	10 - 30y	阻生齒,牙根吸收包 CEJ φ = 3-4mm
Eruption cyst (EC)	Dentigerous 萌發	12a, 12b, 34a, ?6	10y ↓	藍色或紫棕色
Odontogenic Keratocyst cyst (OKC)	dental lamina rest Gorlin syndrome 相關 `GENE`: `PCNA (proliferating cell nuclear antigen) Ki-67	下顎骨後端，下齒槽管上方	10-40y	組生齒(40%)
				Radiolucent、 MD方向下顎骨吸收，但牙根完整。
				4-8 層、副角化(有核)、Basal cell 為 palisaded(柵狀)
				高復發 (30%)
Orthokeratinized Odontogenic cyst (OOC)	-	下顎後牙	年輕人	阻生齒 (66%)、 granule layer 明顯、生長慢
Gingival Cyst of the newborn	dental lamina rest	新生兒上顎牙齦	-	管腔內含有角質碎屑(keratinaceous debris)
Gingival Cyst of the adult (LPC 長出來)		下顎premolar、canine facial 牙齦	40-60y	藍色(bluish)、藍灰色(DeepSkyBlue-gray)
				focal plaques
				focal plaques
Lateral Periodontal (LPC)		下顎 premolar、canine、lateral incisor lateral root 表面	40-70y	focal plaques
Lateral Periodontal (LPC)		下顎 premolar、canine、lateral incisor lateral root 表面	40-70y	類似 OKC，但推開牙齒
Botryoid Odontogenic Cyst (BOC)	多囊 LPC
Calcifying Odontogenic Cyst ( Gorlin Cyst, COC)	-	前牙(65%)	20-40y 若有 odontoma，17y 發病	未萌發的牙齒(33%)、阻生齒(66%)
				basal cell reverse polarity
				ghost cells (嗜酸無核)
				β catenine +
Peripheral Calcifying Odontogenic Cyst	COC 長出來	-	60-80y	.
Glandular Odontogenic Cyst (GOC)	-	下顎前牙	46-51y	跨中線、無 MAML2
				復發、局部侵犯性，吃 cortical bone
				杯狀細胞, cilia, focal plaques

Gorlin syndrome

SUFU 也可能造成

MAL2 讓 MEC 預後好

發炎型

	原因	好發	年齡	特徵
Periapical(radicular) cysts	Rest of Malassez 被刺激	-	-	true/ periapical cyst 圓形的光通性包圍根尖
Periapical(radicular) cysts	Rest of Malassez 被刺激	-	-	牙根吸收, 2cm ↑ 根管治療無效
Buccal Bifurcation Cyst	36, 46 Buccal (兩側 1/3)	5-13y	-	腫脹，推牙根 cervical enamel extension 相關

Rest of Malassez: Hertwig’s epithelial 殘留
Rushton bodies: 齒源系上皮

Non- Odontogenic

	原因	好發	年齡	特徵
Palatal Cysts of the Newborn	Epstin’s pearl → 融合線的上皮	中腭裂(前)、多發性	-	白色或黃白色, 角化, 不需治療
Palatal Cysts of the Newborn	Bohn nodules → 小唾液腺	散佈在硬腭軟顎的交界(後)、多發性	-	白色或黃白色, 角化, 不需治療
Nasolabial Cyst	融合線	上唇中線旁(外側)，軟組織內	40-50y	不痛
				纖毛上皮, goblet cells, 附近有肌肉
				facial depression
Nasopalatine duct cyst	Nasopalatine duct 上皮的殘留	顎部前	40-60y	藍
				牙根吸收
				多種上皮, cilia, goblet cell, 神經和血管可見
Incisive canal cyst	NDC 特例	Incisive papilla 內		φ < 6mm
Median palatal cyst	lateral palatal shelves 融合時將上皮困住	palatine papilla 後硬顎中線	年輕	表面是多層鱗狀上皮
Median palatal cyst	lateral palatal shelves 融合時將上皮困住	palatine papilla 後硬顎中線	年輕	無神經、血管、cilia、goblet cell
Epidermoid Cyst (Infundibular cyst)	trauma	-	青春期後	凹陷
	trauma	-		正角化上皮，爆開會被當異物 → granuloma
	Gorlin syndrome	多發性
	Gardner syndrome	多發性	青春期前
Milia	-	類似 Epidermoid Cyst	-	小、黃或白、充滿keratin
Milia	-	類似 Epidermoid Cyst	-	位於 Superficial dermis
Pilar (Trichilemmal) cysts 毛髮囊腫	-	頭皮 (90%)、多發性(70%)	-	無凹陷開口
				cholesterol clefts(90%), 淡染, 無 granular layer
				破裂 → 發炎細胞湧入 cyst → secondary inflammation
Dermoid Cyst	Teratoma	口底中線	兒童、年輕	多個 germ layer
Dermoid Cyst	Teratoma	口底中線	兒童、年輕	正角化上皮, Cyst Wall 有皮膚附屬物(皮脂腺細胞核居中)
Thyroglossal Duct Cyst 甲狀舌管囊腫	甲狀腺殘留	脖子中線上、舌骨下(75%)	20y ↓ (40%)	Cyst wall 上有 Thyroid follicle
Branchial Cleft Cyst (cervical lymphoepithelial cyst，鰓裂囊)	branchial arches 殘留 (2^nd，95%)	SCM 前/下	10 - 40y	複層鱗狀、淋巴、發中心(germinal center)。
Oral Lymphoepithelial Cyst	上皮內陷(invagination)淋巴 → keratin debris	Waldeyer ring, 口底, 舌腹, 軟顎	年輕人	φ<1cm 的黏膜下黃白色腫塊
Oral Lymphoepithelial Cyst	上皮內陷(invagination)淋巴 → keratin debris	單發→發育多發→HIV	年輕人	不含rete ridges, 角化不全並脫落填滿空腔, 淋巴組織包圍

Gardner syndrome: APC基因突變，β catenin 分解不掉 → 上皮增生 Wnt 相關

魏氏環(Waldeyer ring)

顎扁桃(palatine tonsils)
舌扁桃(lingual tonsils)
咽部腺樣體(pharyngeal adenoids)

Pseudocyst

	原因	好發	年齡	特徵
Mucocele	唾腺導管破裂，黏液灑入周遭的軟組織間隙	下唇中線旁(易咬到)	常見	透明藍色, 波動感(fluctuant), 高復發
Mucocele	唾腺導管破裂，黏液灑入周遭的軟組織間隙	下唇中線旁(易咬到)	常見	發炎，granulation tissue 包圍黏液
Ranula 蛤蟆腫	口底、和舌下腺有關的 Mucocele	-
Stafne Defect (Stafne Bone Cyst ，骨內囊腫)	唾液腺擠壓 cortical bone → x-ray 透光	後側 mandibular canal	中年	大小固定，邊界明顯
Simple Bone Cyst 單純性骨囊腫	空( $\frac{1}{3}$ )或液體骨腔	肱骨、股骨近端、下顎後牙、下顎聯合區	年輕人	少疼痛、皮膚感覺異常
				不須積極治療，復發率低 (例外: cementoosseous dysplasia)
				侵犯牙根之間區域，不影響鄰牙，近遠心擴張
Aneurysmal Bone Cyst 動脈瘤性骨囊腫	大小不等骨內堆積被纖維結締組織和活性骨包圍，並充滿血液	長骨或脊椎骨、下顎(2%)後牙	30y ↓	骨頭腫得快，可能多房，邊界不一定完整
Aneurysmal Bone Cyst 動脈瘤性骨囊腫	大小不等骨內堆積被纖維結締組織和活性骨包圍，並充滿血液	長骨或脊椎骨、下顎(2%)後牙	30y ↓	Granulation tissue: 巨噬細胞蝕骨

整理

COC 在前區

BOC = 多囊 LPC → 在 premolar

Slaodontogenic Cyst (GOC) 在前牙跨中線

齒源性腫瘤 Odontogenic Tumor

上皮組織惡性病變: carcinoma

間葉組織惡性病變: sarcoma

上皮性來源(tumors of odontogenic epithelium)
1. Ameloblastoma (2^nd)
2. Clear cell odontogenic carcinoma
3. Adenomatoid odontogenic tumor (4^th)
4. Calcifying odontogenic tumor
5. Squamous odontogenic tumor
混和性來源(mixed odontogenic tumors)來自上皮+外胚層間葉
1. Ameloblastic fibroma
2. Ameloblastic fibro-odontoma
3. Ameloblastic fibrosarcoma
4. Odontoma (1^st)
5. Primordial odontogenic tumor
外胚層間葉來源(tumors of odontogenic ectomesenchyme)
1. Odontogenic fibroma
2. Granular cell odontogenic tumor
3. Odontogenic myxoma (3^rd)
4. Cementoblastoma

上皮性來源

		原因	位置	年齡	特徵
Ameloblastoma	多囊腫型 (coventional solid or multicystic intraosseous)	牙齒發育過程上皮(典型良性)在錯的位置 BRAF mutation DC 變過來 (unicystic)	下顎 (80-85%)	-	最常見(80%)，長得慢，通常會到了腫瘤很大時才來就診。頰舌擴張牙根吸收局部侵犯，少轉移，預後好
					follicular Pattern 最常見
					plexiform pattern stellate reticulum 擠扁
					basal cell pattern 最少 stellate reticulum 不明顯
					acanthomatous pattern
					granular cell pattern 最常見
			前牙		desmoplastic pattern fibrous stroma → TGF-β → collagen fiber → 大量膠原蛋白基質(dense collagenized stroma)堆積 → radiopaque, odontogenic epithelium 呈現小島狀(small islands)或是索狀(cord) 無鈣化，但 RO
	單一囊腫型(unicystic)		下顎後	~23y	預後較多囊好常圍繞未萌發的牙齒，特別是第三大臼齒
					luminal ameloblastoma
					intraluminal ameloblastoma 多為 plexiform type
					mural ameloblastoma
	骨外囊腫型(peripheral/ extraosseous)		下顎後、軟組織^限	52y	plexiform 或是 follicular pattern
	骨外囊腫型(peripheral/ extraosseous)		下顎後、軟組織^限	52y	局部切除， 15-20% 復發
Ameloblastic Carcinoma		-	下顎後側	50-60y	放射線不規則，邊界不清楚。
Calcifying epithelial odontogenic tumor (CEOT)		-	下顎	30-50y	類似 Ameloblastoma，可能單多囊鈣化，長得慢，低侵略，邊界清楚阻生齒復發率約 15%
Calcifying epithelial odontogenic tumor (CEOT)		-	下顎	30-50y	intercellular bridge 嗜酸 amyloid-like substance (ODAM) → Congo red 多核細胞(→)
Adenomatoid odontogenic tumor (AOT)		-	上顎、前牙、犬齒、頰側	10-19y	Tumor of two-third 10~19y Female 上顎、前牙、犬齒未萌發牙冠
					無痛小病灶(φ<3cm)，變大時骨膨脹
					radiolucency 跨過 CEJ，可能有鈣化
					fibrous capsule 厚 → 切得乾淨 Ductlike、上皮螺旋(whorled mass)、玫瑰(rosettelike)團塊 2/3 鈣化，內部 fiber 少靠近 Capsule 有 Anastomosing cords 上皮
Squamous odontogenic tumor		錯位	上顎前，下顎後	-	可能造成牙根鬆動，一般無症狀 "正常"鱗狀上皮小島被Fiber包圍上皮小島內可能會出現一些 microcyst
Clear cell odontogenic carcinoma	biphasic	一堆 Clear cell, 一堆 Glycogen	-	-	Clear cell 嗜酸多邊形上皮 (eosinophilic polygonal epithelial cells)
	monophasic	-	-	-	只有 Clear cell 均質 hyalinized CT
	ameloblastoma-like	-	-	-	最外圈 Clear cell 反極

混和性來源

		原因	位置	年齡	特徵
Ameloblastic fibroma		-	下顎臼齒區	20y ↓	通常無症狀阻生齒(75%) fiber 多 → 邊界清楚 odontogenic epithelium 排列成兩層細胞 long, narrow cords Ameloblast 包未成熟 fibroblast，小顆無 cyst CT 充滿缺乏分化 fibroblast
Ameloblastic fibrosarcoma		Ameloblastic fibroma 惡化	下顎(80%)	27.5y (1.5:1)	侵犯快，會痛骨頭破壞 → 牙齒鬆動向外侵犯 → 粘膜潰養
Ameloblastic fibrosarcoma		Ameloblastic fibroma 惡化	下顎(80%)	27.5y (1.5:1)	只有 CT 惡性
Odontoma	compound	最常見	上顎前牙	20y ↓	構造順序排列
Odontoma	complex	最常見	後牙	20y ↓	dentin 和 enamel matrix 混在一起有時可見嗜酸 Ghost cell
Ameloblastic fibro-odontoma		Ameloblastic fibroma + Odontoma	下顎後	10y	多為單房，分界明顯
Primordial Odontogenic Tumor ^新		-	下顎後牙(3^rd 大臼齒, 乳臼齒)	10y-20y	良性，分界好，堅硬，無痛包住牙冠
Primordial Odontogenic Tumor ^新		-	下顎後牙(3^rd 大臼齒, 乳臼齒)	10y-20y	–

外胚層間葉來源

		原因	位置	年齡	特徵
Odontogenic fibroma	central type^罕 (骨內)	-	上顎為第一大臼齒以前、下顎為第一大臼齒以後	未萌發的牙齒(5%)	多房: 大，骨頭膨大單房: 小擠牙根，齒動搖
	central type^罕 (骨內)	-	上顎為第一大臼齒以前、下顎為第一大臼齒以後	未萌發的牙齒(5%)	Simple, WHO
	peripheral type (軟組織)	-	下顎牙齦 facial	10-40y	又稱 Odontogenic epithelial harmatoma, Peripheral fibroameloblastic dentinoma
	peripheral type (軟組織)	-	下顎牙齦 facial	10-40y	無痛緻密的 collagen 厚的 epithelium WHO type 類似某些區域類似 giant cell granuloma
Granular Cell Odontogenic tumor		-	-	-	富含 Lysosome → 嗜酸 Narror cords, island Odontogenic 上皮
Odontogenic myxoma 齒源性黏液瘤		-	顎骨^限(下顎稍高)	25-30y	無痛腫脹，生長慢難切乾淨，復發率高(25%) 推開牙根，牙根吸收單或多房，多房分成 soap bubble, stepladder IHC: Actin 不太表現
Odontogenic myxoma 齒源性黏液瘤		-	顎骨^限(下顎稍高)	25-30y	間質淡粉紅色，看不太到 collagen fiber
Cementoblastoma		cementoblast 狂做	下顎(75%)，後牙(90%)，下顎第一大臼齒(50%)	<20y (50%)	不受控生長，但不能不同牙齒黏一起阻生齒、未萌發 2/3 腫痛 Pulp 存活高復發
Cementoblastoma		cementoblast 狂做	下顎(75%)，後牙(90%)，下顎第一大臼齒(50%)	<20y (50%)	有 Capsule，cementum 高柱狀多核巨細胞 cementoclast, odontoclast 小空腔: cementocyte reversal line

齒源性腫瘤、Cyst 整理

良性，但棘手，高復發
- OKC (局部侵犯，切不乾淨)
- GOC (局部侵犯)
- Ameloblastoma (局部侵犯)
  - 惡性 → Ameloblastic fibrosarcoma (侵犯又快又痛)
- myxoma: 長得慢，但拿不乾淨
頰舌擴張
- BBC
- 多房 Ameloblastoma
非下顎好發
- EC: 乳前牙, 第一大臼齒
- COC: 前牙，上下一樣多
- AOT: 上顎前牙犬齒頰側
- Squamous odontogenic tumor: 上顎前，下顎後
- compound Odontoma: 上顎前牙
- Odontogenic fibroma: 上顎為第一大臼齒以前、下顎為第一大臼齒以後

男性較多	女性較多
OOC odontogenic carcinoma NDC EC Stafne Defect Simple Bone Cyst 長骨型	Nasolabial Cyst Gardner syndrome Pilar cysts

必定伴隨阻生牙	可能伴隨阻生牙	一定不伴隨阻生牙
DC	OKC(40%) OOC (66%) COC(33%機率) 單房 Ameloblastoma AOT (66%) CEOT Ameloblastic fibroma (75%)	LPC

牙根吸收	牙根不太吸收
DC RC	OKC LPC Ewing Sarcoma Fibrosacroma Langerhans Cell Histiocytosis（LCH）
GOC Ameloblastoma 多房型 Ameloblastic Carcinoma Squamous odontogenic tumor Odontogenic fibroma
Odontogenic myxoma

正角化上皮	不完全角化上皮	非角化上皮
OOC EC Dermoid cyst	OKC Oral Lymphoepithelial Cyst	DC LPC GOC

單房 Unilocular	多房 Multilocular
OOC COC Simple Bone Cyst	GOC Ameloblastoma

Epithelial tumors

HPV

Low-risk	High-risk
良	惡
episomal form	integrated form

E6 → p53, E7 → RB

episomal v.s. integrated form

變異名稱	風險/ 原因	位置	症狀、特徵
papilloma (6, 11)	30~50y	軟顎、口腔常見	單發、低傳染
			pedunculated, sessile(少)
			stratified squamous epi. 包結締組織 hyperparakeratosis (有核、顆粒層缺失)
Verruca vulgaris 尋常疣 (2, 4)	-	皮膚、口腔(少見、接觸、自傳染)	大多是sessile(無梗)
			hyperparakeratosis 但 granular layer 明顯 → coarse keratohyalin granules “cupping” effect: rete ridges 往 lesion 中心
			小孩身上有機會自行痊癒，治療需要 basal layer 清乾淨
Condyloma acuminatum 尖銳濕疣	-	口內: 6, 11 肛門: 16, 18	多顆、界線清楚、無痛、兒童有機會自愈
Condyloma acuminatum 尖銳濕疣	-	口內: 6, 11 肛門: 16, 18	廣底、papillary 突起不明顯、Koilocytes (空亮、葡萄乾核)
Multifocal epithelial hyperplasia (Heck’s disease， 13, 32)	低社經、HIV	唇、頰、舌	小、軟、多、無痛
			Papillomatous variant 舌、attached gingiva	Papulonodular 常見扁平
			acanthosis: spinous layer (棘狀層) 增生 rete ridge 寬扁，深度差不多 Connective tissue 發炎細胞浸潤 Koliofcyte mitosoid cells (spinous cell 之間，彷彿在分裂)
Verruciform xanthoma (非 HPV)	Leasion 旁，異常免疫反應	口腔 > 皮膚 > 性器	油脂撐起 epi. 形成 Verruciform。非 Metabolic
Verruciform xanthoma (非 HPV)	Leasion 旁，異常免疫反應	口腔 > 皮膚 > 性器	parakeratin plugging: parakeratin layer 增厚 → 細菌發炎結締組織空亮 (foamy histocytes)

xanthoma: 吃了油脂的 Macrophage 細胞，CD63+, CD68+, CD163+ IHC8+，diastase-PAS染色+

diastase-PAS

diastase: 澱粉酶
PAS: Periodic Acid-Schiff stain
過碘酸氧化 OH 成 =O，Schiff 染

Melanotic lesions

色素增加

名稱	單發?	風險/位置	特徵
Oral melanotic Macules	單	下唇朱紅區(vermilion zone, 33%), Buccal mucosa, gingiva, palate	表面平坦、棕黑色、邊界清楚、φ<5mm
			不須治療，但不易和 Oral melanoma 分辨 → 燒毀!
			黑色素失禁(melanin incontinence): basal cell 可能破損 → macrophage 於 CT 吞噬 → melanophage
Physiologic Pigmentation (生理性)	多	黑人	-
Chronic irritation (慢性刺激)		常咬到的頰側類天皰瘡(pemphigoid) Smoker’s melanosis 多氯聯苯(PCB)汙染
Syndromes or Diseases Associated		Peutz-Jeghers syndrome Addison’s disease Neurofibromatosis McCune-Albright syndrome
Drug-induced		奎寧(chloroquine), palate	左右沒有完全對稱
Drug-induced		奎寧(chloroquine), palate	melanin堆積，確診直接 Bleaching

一些名詞

Peutz-Jeghers syndrome

體染色體顯性
STK11/LKB1
peri-oral跟oral cavity會出現很多pigment
惡化腸道癌症intestinal cancer 15被 → 預防性切腸子

Addison’s disease

腎上腺 ↓ → cortisol ↓ → ACTH↑ → α-MSH → malannin
面色黯淡
到處都黑色素沉澱

Neurofibromatosis

cafe-au-lait spots disease (咖啡牛奶斑)
neurofibroma (神經纖維瘤)

McCune-Albright syndrome (Albright’s syndrome)

咖啡牛奶斑
遺傳性疾病
多骨性纖維發育不良(Polyostotic Fibrous Dysplasia)

咖啡牛奶斑

Naevus

Naevus cell 無 Dendrites
位置:
- 先天: 四肢，口內少見
- 後天: NRAS(大 lesion，6%), BRAF(小 lesion，80%) mutation (3.~5.是一個漸進的過程)

Intraoral melanocytic Nevus

後天，口內，最常見
位置: Palate,mucobuccal fold, orgingiva
BRAF
35y

Blue nevus

後天，口內，次常見
位置: Palate
GNAQ mutation

組織

Cell 分三類：
- A: Epithelioid (在 epi)
- B: Lymphocyte-like
- Spindle-shaped
Compound (在 epi., dermis 之間) 或 Intradermal
- 只有 Junctional 會呈現 Tear-like Nest
Indian-file pattern: 鑽進 Dermis 排成一排
深層可能圍皮膚附屬物、神經

Melanoma (惡)

可以從 Melano cell, Naevus 轉過來，多變，甚至可以沒有 Pigmentation

ABCDE
- Asymmetry
- Border irregularity
- Color variegation
- Diameter >6mm
- Evolving
Horizontal phase(Radial) → Vertical phase (Invasive)
染色:
- S100
- HBM-45, Mitf: Spindle-shaped cells
- MART-1 (Melan-A): Epithelioid
Cutaneous melanoma
- 第三常見(<5%)的皮膚癌，但卻是皮膚癌中致死率最高的(75%)(第一常見為basal cell carcinoma，第二為SCC)
- 主因為 UV
- GLA: 白人成人，中年(45-84歲，平均61歲)
- GENE:
  - CDKN2A, CDK4 mutation
  - BRAF, NRAs
Oral mucosal melanoma
- 原因不明
- 壞透了，直接 T3
- 佔 melanoma <1%
- GLA: 男性，hard palate or maxillary alveolus，50-70y
- GENE: Kit (CD117)

類型	好發	特徵
Superficial Spreading (Pagetoid) -	男性: 兩肩胛骨間女性: 小腿後方	連續 ridge 都有 nest Pagetoid spread, Paget’s disease: single tumor cell浸潤於表面上皮的上層

Nodular -		無 Radial phase，直接往下侵犯
Lentigo maligna	中臉(陽光曝曬)	生長慢，Radial growth平均15年 Lamina propia 沒啥細胞，嗜鹼
Lentigo maligna -		Lentigo malign 侵犯
Acral Lentiginous -	oral melanoma中最常見的類型	黑人最常見的melanoma oral melanoma中最常見的類型
Acral Lentiginous -	oral melanoma中最常見的類型	在指甲下面 (無毛) 上皮增生，rete ridge 變長 Junctional nest

Acral: 肢端

Oral potentially malignant disorders (OPMD)

煙、酒、檳榔

好發: lateral/ventral tongue、floor of mouth

名稱	原因	特徵
Oral submucous fiberosis	Arecoline (檳榔鹼)	→ SCC hyperkeratosis 或 parakeratosis，上皮變薄。 Collagen fiber 最深侵犯肌肉層無法復原
Leukoplakia, Erythroplakia	紅斑較嚴重，不產生角質	白色的多為 hyperkeratosis → 用排除法診斷 verrucous 高風險女性 maligant transformation rate 高
Leukoplakia, Erythroplakia	紅斑較嚴重，不產生角質	.
Poliferative verrucous leukoplakia (pbl)	？	女，gingiva/alveolar gingiva，66.8y 菸酒檳榔無關不切掉高機率癌化多發性
Poliferative verrucous leukoplakia (pbl)	？	Sharp 分化改變 bulbous rete ridge → 延長 exophytic, endophytic growth, cyst 充滿 keratin

Oral epithelial dysplasia (OED)

OED ∈ OMPD

硬顎較少發生。
分為三個程度

Mild

影響到下三分之一
Basal cell 增生，變大
Rete ridge 變寬
底層 keratin (紅染)
可能發炎

Moderate

到中三分之一

Sever

Oral Squamous Cell Carcunoma(OSCC)

徵兆: OMPD
好發: lateral/ventral tongue, floor of mouth
- 檳榔: Tongue
GENT:
- TP53: 抑癌基因，沒有藥物
- PIK3CA: 致癌基因，有標靶藥物
紅白斑，凸起

分級

根據和正常上皮的相似度及產生的 keratin 多寡來分級

Grade I, well-differentiated: 產生正常量的 keratin
Grade II, moderately-differentiated: 產生少量的 keratin
Grade III, poorly-differentiated: 幾乎不產生 keratin

Grading 的判斷較為主觀,staging 和預後(prognosis)的相關性比 grading 高很多。

Verrucous Carcinoma(VC)

Ackerman’s tumor
分化良好，不會鑽，用推的(Pushing) → 侵犯稍差
HPV 低相關
四周可能有 SCC(20%)

Oropharyngeal Cancer

Staging > Grading

特徵	HPV(+)	HPV(-)
發生率趨勢	增加	減少
年紀	55-58y	+ 3 ~ 4 y
危險因子	多重性伴侶、抽菸	抽菸、酒精
分期(stage)	Small primary large nodal metastases	Variable
來源	顎和舌扁桃腺的隱窩上皮 (crypt epithelium)	表層上皮 (surface epithelium)
癌前病變	難偵測	Squamous dysplasia
主要型態	nonkeratinizing SCC	keratinizing SCC
分級(grading)	✗	✓
p16 IHC	+	-
存活率	較好	較差

HPV-associated oropharyngeal squamous cell CA (OPSCC)

常常病人來的時候都已經轉移到頸部淋巴，頸部淋巴結通常不會痛
HPV type 16 (90%)
- p16 IHC (免疫螢光染色)，若 70%細胞核、值都呈現染色即確診 (口咽 only)
Risk: 性行為
GLA: 4:1, -, 55-58y
組織
- nonkeratinizing SCC

Keratoacanthoma^良 (角質棘皮瘤)

罵取硬要補充，都給他講就好啦

自限性上皮增生
病因: DNA 修復缺陷
- 陽光曝曬: 65-71y，男性
- 與其他DNA 修復缺陷疾病相關
  - Xeroderma Pigmentosum
  - Muir-Torre Syndrome
位置: 上下唇頻率相等
特徵:
- 堅硬、界限清楚、廣底
- 中央角蛋白栓塞

三階段
- Growth Phase: 會迅速增大
- Stationary Phase: 穩定大小
- Involution Phase:自發性消
  - 大多 6 至 12 月消退
組織
- 中央凹陷處的邊緣會有銳角
- 坑洞內充滿角蛋白
- 不會延伸超過病灶的汗腺
- 分化成熟，但角化不良，可能 keratin pearls
- 與 SCC 很難區分 → 切

整理

Verruciform xanthoma 相關疾病

與皮膚、黏膜破壞相關的Immune disease、precancerous disease

扁平苔癬(lichen planus)
疱瘡(pemphigus vulgaris)
紅斑性狼瘡(lupus erythematosus)
移植相關疾病(graft-versus-host disease(gvhd))
大皰性表皮鬆懈(epidermolysis bullosa俗稱泡泡龍症)
上皮病變(epithelial dysplasia)
鱗狀細胞癌(squamous cell carcinoma)
疣狀角化不良瘤(warty dyskeratoma)。

TNM staging

Tumor: 原發性腫瘤(primary tumor)的大小和侵犯範圍
- 大小(cm)
- 深度 (DOI，mm)
- TX: 無法評估
- Tis: carcinoma in situ
Lymph Node: 擴散至區域淋巴結的程度
- 轉移的淋巴結顆數、大小(cm)、同/對/雙側(ipsi-, contra-, bi-)
- extranodal extension (ENE，淋巴結外擴散)
  - Minor: 擴散< 2 mm
  - Major: 擴散> 2 mm
  - NX: 淋巴結無法被評估
distant Metastasis? M1 : M0

Note

Oral melanoma staging

T3: 黏膜
T4a: 深軟組織、軟骨、硬骨、overlying skin
T4b: 腦組織及腦神經、masticator space、頸動脈、prevertebral space、縱隔腔結構

OSCC and HPV- OPSCC staging

DOI(mm) \ size(cm)	< 2	2~4	> 4
< 5	T1	T2	T3
5~10	T2	T2	T3
>10	?	T3	T3

N	淋巴結		大小	ENE
1	單	同	≤ 3 cm	✗
2a	單		3-6 cm
2b	多		≤ 6cm
2c	-	對/雙	≤ 6cm
3a	-	-	> 6 cm
3b	-	-	-	✓

Staging

graph LR m["(M1 or N2)?"] -->|是| s4[IV] m-->|否|n1[N1?] -->|是|s3[III] n1-->|否|s["T? → Stage ?"]

HPV+ OPSCC

graph LR m["M1?"] -->|是| s4[IV] m -->|否| n["(N3 or T4)?"] -->|是| s3[III] n-->|否| nn["(N2 or T3)?"] -->|是| s2[II] nn -->|否| s1[I]

唾液腺疾病

Cyst, 增生, 壞死

		原因	好發	年齡	特徵
Mucocele/Ranula (口底)	mucous extravasation	Duct 破	下唇	Youth	發炎 → Foamy cell 藍色腫
Mucocele/Ranula (口底)	mucus retention cyst	Duct 阻塞	-	較老	true cyst 少發炎 (close)
Maxillary sinus lesion	pseudocyst	創傷、發炎導致膿液堆積在 CT	-	-	單側，界線清楚，均值半球自行破裂，不用治療。
	retention cyst	黏液腺分泌受阻	-	-	cystic lesion 充滿黏液、少發炎
	Post Operative Maxillary Cyst	相關手術後併發症，granulation tissue 陷入粘膜	-	術後長時間 & 30-50y	腫痛
Necrotizing sialometaplasia (壞死性涎腺變生)		缺血 → 局部破壞性發炎: 局部麻醉劑(Dental injection) 、不合的假牙	軟硬顎連接處、小唾液腺	46y	火山口狀潰瘍，不太痛 (與潰瘍大小不成比例) 5-6 週自己會好，持續 2 週懷疑惡性｜
Necrotizing sialometaplasia (壞死性涎腺變生)		缺血 → 局部破壞性發炎: 局部麻醉劑(Dental injection) 、不合的假牙	軟硬顎連接處、小唾液腺	46y	Duct 鱗狀化生 (Squamous metaplasia, ~SCC) 腺泡壞死(acinar necrosis) 小葉結構完整無細胞異生 (no cytologic atypia)
Adenomatoid hyperplasia^罕		不明	-	40-60y	局部腫脹腺泡(acini)、小葉(lobule)變多變大，但型態正常無發炎浸潤
Oncocytosis 瘤細胞增多症		oncocyte 在唾液腺裡面一區一區的增生	Parotid g.	老人	不會malignant change，預後良好

Sialadenitis

		原因	好發	年齡	特徵
Sialadenitis	Mumps	-	-	Youth	雙側，初期不對稱
	Acute Bacterial ~	S.aureus, S.viridans, S. pneumoniae		-	表淺，疼痛，紅斑低燒，有 Pus
	Chronic	Duct 阻塞	-
	Subacute Necrotizing ~ (亞急性壞死性)	-	Palate	Youth	多種發炎 Acinar cell 消失 Duct squamous metaplasia 兩週自愈
	Cheilitis Glandularis	太陽?	下唇	老男	Dysplasia: 彈性纖維 (solar elastosis) → SCC (18%-35% )
	Küttner tumor	IgG4-related disease	Submandibular g.	-	纖維化，Acini 破壞淋巴球浸潤
	Mikulicz Disease (米庫立茲氏病)	IgG4-related disease	Parotid g.	-	雙側腮腺、淚腺腫大、席紋樣纖維化(storiform-type fibrosis)、淋巴球浸潤

其他

	原因	好發	年齡	特徵
Sialolithiasis (唾液腺結石症)	和鈣、磷的代謝無關	Submandibular gland	-	單發用餐 30mins 痛硬、不移動檢測需要 occlusal film
Sialadenosis (Sialosis，唾液腺腫大)	治療效果不好，除非控制住潛在的系統性疾病
Sialorrhea (excessive salivation，流涎症)	治療效果不好，除非控制住潛在的系統性疾病
Xerostomia (dry mouth，口乾症)	-			舌乳頭萎縮、鵝口瘡(oral candidiasis), 蛀牙
Sjogren syndrome	慢性、系統性、自體免疫疾病	腮腺 (85%)	中年	口乾症(xerostomia)、乾眼症(xerophthalmia) 4 mm的腺體有超過50個lymphocyte HLA-B8(primary), HLA-DR3(primary), HLA-DRw52(secondary) 支持療法，40x Lymphoma

乾眼症檢測: Schimer test

把試紙放在病人眼下5分鐘，觀測溼透的程度是否低於8mm

Value(試紙沾濕長度)	Condition
>10mm/5min	Normal
<5mm/5min	Highly suggestive
0-2mm/5min	Strongly confirm a dry-eye state

乾口的檢測

Lashley cups測量腮腺流量是否減少
下唇小唾液腺切片，觀測每四個小葉中，是否有兩個以上的小葉有不正常的Lymphocytes infiltrate(4mm2區域超過50個lymphocyte)

Tumor

Parotid glands: 發生高，體積大，良性多
Sublingual glands: 一出現，高機率惡性
女性較常見，Warthin tumor 例外
良性: 40-70y；惡性更年長
沒有可靠的標準可以在臨床區分出良性及惡性腫瘤

好發位置	種類	age	特徵
Acinus	Acinic cell CA	-	capsule 淋巴結轉移: 8-11% 多變的結構及細胞型態:
Intercalated duct	Pleomorphic adenoma (PA, 多型性腺瘤)^良,1st	30-55y	主要來源: 上皮、myoepithelial cell 長越久，轉惡機率越大如果幾乎 myoepithelial cell → myoepithelioma (良) 邊界明顯，capsule，但可能沒包好 → Daughter nodule → carcinoma ex pleomorphic adenoma
	Malignant mixed tumors	30-55y	Carcinoma ex pleomorphic adenoma
	Adenoid cystic CA (AdCC)	-	好發: minor salivary g. 邊緣不完整，易復發大於50%轉移 `GENE:` MYB-NFIB fusion 易有神經侵犯 → 痛 CD43(+), CD117(+)
	Adenoid cystic CA (AdCC)	-	hyalinized or myxoid 的 myoepithelial cell 組成篩狀結構 Basement membrane 厚可能存在導管(藍箭頭)
	Epithelial myoepithelial CA
	Polymorphous (Low-grade)adenocarcinoma (PLGA)	Palate，老人	好發: minor salivary g., Palate(65%) 多型態，邊界清楚見神經侵犯 CD43(week+), CD117(week+), GFAP(-) 預後好微鼓起，中間有ulcer
	Polymorphous (Low-grade)adenocarcinoma (PLGA)	Palate，老人	Indian-file
	Monomorphic adenoma^良↓
	Canalicular Adenoma^良小管腺瘤	上唇(75%)，70y ↑	兩條單層柱狀或立方平行排列血管多易出血(high vascularity) Cyst
	Basal cell Adenoma^良基底細胞腺瘤	中老年人	parotid gland最多(75%)，小唾液腺次之觸診時可以移動具有capsule 分四型
	Basal cell Adenoma^良基底細胞腺瘤	中老年人	membranous type 底層深染一圈厚 hyaline 堆積
	Salivary duct carcinoma^罕 (唾液腺管癌)	老人	較惡性通常是parotid gland(可能雙側) 與 ductal carcinoma of breast 一樣有 invasive and in situ 的樣子，會比較常出現在較大的 calated duct 中 AR(androgen receptor)(+)
Striated duct	Warthin’s tumor^良,2nd	50-70y	抽菸相關 Papillary cystadenoma lymphomatosum 顯微下可見到管腔(cyst)周圍呈現乳突狀(papillary)突起，背景可以看到很多lymphoid tissue
Striated duct	Oncocytoma ^良,3rd 嗜酸細胞瘤	80y	major salivary g. (85-90%)，parotid gland 界線分明嗜酸細胞質，大量mitochondria glycogen堆積 (PAS+,-)
Excretory duct	Mucoepidermoid carcinoma^1st	2-70y	Radio relation parotid gland (60-70%) → Palate `GENE:`MECT1-MAML2 fusion
			缺乏capsule、infiltrating border 分成三種細胞: Squamous cell, Mucin-secreting cell, intermediate hybrids(前二之間，前驅)
			Central type 最常見 intrabony salivary 來自齒源性上皮大部分 low grade radiolucency
	Ductal adenocarcinoma
	Epidermoid carcinoma
	Papilloma

整理

Youth
- mucous extravasation Ranula
- Mumps
- Subacute Necrotizing Sialadenitis
年齡平均分部
- Mucoepidermoid carcinoma
好發於 Palate
- AdCC
- polymorphous adenocarcinoma
- clear cell carcinoma (80%)
好發於上唇
- Canalicular adenoma (75%)
男性
- Salivary duct carcinoma
- Warthin’s tumor
- Ductal Papilloma

皮膚疾病

外胚層發育不良

Ectodermal Dysplasia: 兩個以上外胚層來源的構造無

X隱性
EDA mutation
- NFκB family
特徵
- 缺牙、少髮、口乾、無汗
- 完全缺牙 (anodontia) 少見
- 眼睛周圍細小、有色素沉澱的皺紋
- midface hypoplasia
- 指甲可能出現營養不良和易碎

角化異常

Disorder of Keratinization

角質

5、14: 複層口腔上皮都有

1、6、10、16: 角化

4、13、19: 非角化

名稱	成因	GLA	特徵
White Sponge Nevus^良 (Cannon disease)	體顯性	兩側的頰黏膜，出生時、孩童早期	口腔黏膜的正常角質化缺陷對稱 keratin 4 和 keratin 13 表現在上皮的棘狀上皮細胞層
White Sponge Nevus^良 (Cannon disease)	體顯性	兩側的頰黏膜，出生時、孩童早期	hyperparakeratosis, acanthosis spinous layer 清澈的細胞質表層細胞核周圍嗜酸
Hereditary Benign Intraepithelial Dyskeratosis^良 (HBID, Witkop’s disease)	體顯性 `GENE`: 4q35端粒, NLRP1, M77T	口腔與結膜黏膜，孩童	類似Cannon disease 眼睛: 不透明凝膠狀斑塊舌背: 通常沒有影響 -
	體顯性 `GENE`: 4q35端粒, NLRP1, M77T	口腔與結膜黏膜，孩童	hyperparakeratosis, acanthosis upper spinous layer 局部角化 ell-within-a- cell
Dyskeratosis Congenita 先天性角化不良	X隱性 `GENE`: DKC1	10y ↓	影響 telomerase 再生性貧血(aplastic anemia) 易有惡性變化皮膚網狀的色素過度沉澱指甲會有明顯的萎縮，甚至消失沒得醫
Dyskeratosis Congenita 先天性角化不良	X隱性 `GENE`: DKC1	10y ↓	水泡(bullae) → 白斑 → OPMD
Hereditary Mucoepithelial Dysplasia^良	體顯性	-	少毛脫髮、畏光、視力明顯受損軟硬顎交界明顯火紅班表徵明顯，但通常沒有症狀(asymptomatic)
Hereditary Mucoepithelial Dysplasia^良	體顯性	-	minimal keratinization 雜亂無章的成熟無明顯的核、細胞多形性

過度角化

名稱	成因	GLA	特徵
Pachyonychia Congenita 先天性厚甲症	體顯性	-	keratin 6a, 6b, 16, 17 手掌跟腳掌厚繭、指甲底部累積角蛋白多汗走路會有明顯的疼痛
			口內^良 `GENE`: keratin 6a (KRT6a) 如果: Keratin 17 → neonatal teeth, oral white lesion(1/3)
			hyperkeratosis, acanthosis 斑狀顆粒增生(patchy hypergranulosis) 毛囊病變，堵塞 white spongy nevus 比較: 表皮細胞核旁清澈的
Papillon-Lefèvre Syndrome	`GENE`: cathepsin C gene	手掌與腳底	Cathepsin C: 溶酶體內蛋白酶手掌與腳底的角質化皮膚病灶的治療:維 A 酸類(systemic retinoids)
Papillon-Lefèvre Syndrome	`GENE`: cathepsin C gene	手掌與腳底	PMN 功能不足 → 嚴重牙周病快速的骨流失 → floating in air 瀰漫出血與增生性牙齦炎

色素相關

名稱	成因	GLA	特徵
Xeroderma Pigmentosum^罕著色性乾皮病	體隱性，UV損傷修復不能	下唇和舌尖(SCC 多)，很早 (口腔: 20y↓ ; 非黑色素皮膚癌: 10y↓)	容易轉成 SCC, BCC 沒得醫
Peutz-Jeghers syndrome	體顯性，抑癌 `GENE`: STK11(LKB1)	兒童早期	雀斑樣(freckle-like): 陽光無關，發生於手部、開口周圍朱紅區、口腔黏膜、舌頭出現 φ 1~4mm 的棕色至藍灰色斑點腸息肉(intestinal polyps，良) → 腸梗塞 → 大比例發展成胃腸道腺癌 60y女性，乳癌的機率高達 50% 黑色素細胞無明顯增加，但樹突延長
Incontinentia Pigmenti (色素失調病，Bloch-Sulzberger syndrome )	X顯性 `GENE`: NEMO (NFκB Essential Modulator)	剛出生	先天免疫 gg CNS (30%) 眼睛 (35%): 斜視(strabismus)、眼球震顫(nystagmus)、白內障(cataracts)、視網膜血管異常、視神經萎縮皮膚: 水皰期 → 疣狀期 → 色素過度沉積階段 → 萎縮和脫色階段口腔: 同 EDA mutation
Incontinentia Pigmenti (色素失調病，Bloch-Sulzberger syndrome )	X顯性 `GENE`: NEMO (NFκB Essential Modulator)	剛出生	水皰期上皮內裂解，內部充滿嗜酸性球疣狀期過度角化, acanthosis, papillomatosis 色素過度沉積階段皮下結締組織 melanin-containing macrophage，即黑色素失調(melanin incontinence)

Hair Follicle & Sebaceous glands

名稱	成因	GLA	特徵
Cowden Syndrome (多發性缺陷瘤症候群，Multiple hamartoma syndrome)	`GENE`: PTEN (腫瘤抑制，20% 測不到)	良性錯構瘤，惡性機率 ↑ 皮膚小丘疹(<1mm): 耳口鼻毛囊錯構瘤肢端角化症(acral keratosis)、掌趾角化病(palmoplantar keratosis) Thyroid gland: 甲狀腺腫(goiter)、thyroid adenoma 乳房纖維囊, 乳腺癌risk ↑ 消化道錯構息肉多發性口腔丘疹: 牙齦、舌背和頰黏膜上皮纖維增生
Muir-Torre Syndrome	DNA mismatch repair 異常， `GENE`: MSH2(90%), MLH1	50-60y, AIDS	多發性皮膚腫瘤 + 胃腸道惡性腫瘤皮脂腺瘤(Sebaceous adenoma)
Muir-Torre Syndrome	DNA mismatch repair 異常， `GENE`: MSH2(90%), MLH1	50-60y, AIDS	皮脂腺囊腫病變(cystic sebaceous lesions): 缺乏表皮連結角化棘皮瘤樣結構的皮脂腺腫瘤(sebaceous tumors with keratoacanthoma-like architecture)

上皮裂解

Acantholytic Disorder

名稱		成因	GLA	特徵
Keratosis follicularis (Darier Disease)		體顯性， ATP2A2 mutation → 細胞內鈣離子幫浦(SERCA2) 異常 → desmosome 異常	10-20y	皮膚明顯症狀，口腔輕微多發性紅斑 keratin 堆積 → 惡臭指甲出現縱向線條、隆起、疼痛的裂口。口腔: 角化黏膜，平頂丘疹(flat topped papules)
Keratosis follicularis (Darier Disease)		體顯性， ATP2A2 mutation → 細胞內鈣離子幫浦(SERCA2) 異常 → desmosome 異常	10-20y	上皮內裂 (acantholysis) Rete ridges 窄長，且呈試管狀。角化不良細胞: corps ronds & grains(類似於穀粒) central keratin plug : keratin 堆積
Warty Dyskeratoma (疣狀角化不良， Isolated Darier disease)		-	皮膚: 單發，老人口腔: 角化黏膜，40y↑	保守性切除，預後良好，沒有明顯的惡性潛能組織病理類似 Darier disease，除了無 corps ronds, grains 型態
Pemphigus 天疱瘡	自體免疫疾病
	vulgaris (PV，常見)	Ab 打 Desmosomes	50y	不結疤，眼球不沾黏口腔病變 first come, last go Desmoglein 3: 口內 Desmoglein 1: 皮膚表層大水泡，薄水泡，破水泡 Nikolsky sign
	vulgaris (PV，常見)	Ab 打 Desmosomes	50y	row of tombstones: 只剩 Basal cell 像 Cleft 突出去 acantholysis → Tzanck cell (飄落在Celft 中) 上皮細胞之間沉積抗體(IgG, IgM)和補體(C3) 濃度與臨床症狀嚴重度相關
Paraneoplastic Pemphigus^罕 (PP) 腫瘤誘導性天疱瘡		Lymphoma, Chronic lymphocytic leukemia, Castleman disease 患者異常 IL6 → T_FH → IL-21 → Plasma cell Ab 打 Plakin family Desmoglein 1, 3		天疱瘡症狀突發、多發水泡高致死會出現在手掌腳掌嘴唇出血性結痂紅斑(erythema), 瀰漫性不規則潰瘍(diffuse, irregular ulceration) 阻塞性細支氣管炎(bronchiolitis o bliterans)
Paraneoplastic Pemphigus^罕 (PP) 腫瘤誘導性天疱瘡				Dermis 慢性發炎浸潤上皮內、下都裂

Nikolsky sign: 水泡邊緣摸一摸,給一個側方力量,水泡會越來越大

皮下裂解

Subepidermal Blistering Disease

泡泡龍寶寶

名稱		成因	GLA	特徵
Epidermolysis Bullosa (大泡性表皮鬆解，泡泡龍寶寶)	細胞附著蛋白異常 → 異質性遺傳性皮黏膜水皰病變
	Simplex	keratin 5, 14	上皮內裂，輕微
	Junctional	laminin-332 BP180 α6β4	hemidesmosome 異常，上皮下裂無 laminin-332: 牙齒與上皮交界異常 IEE 刺激 Dental papilla 出問題 → odontoblast, ameloblast 分化 ↓
	Dystrophic type	collagen 7	Dominant (體顯性) 輕微，通常不危及生命,但是會造成毀容 Generalized Recessive (全身隱性) 病發 10~20 年後，皮膚反覆癒合 → 手套畸形(mittenlike deformity) 小口症(microstomia)、舌沾黏(ankyloglossia) cutaneous SCC risk ↑
	Kindler syndrome	hemidesmosomal attachment protein, kindlin-1	基底細胞層下方與透明層的界面處裂解
Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)		後天，自體免疫 collagen 7	手背	類似 Dystrophic type，結疤粟粒疹(Milia) 口腔病灶 (50%)
Epidermolysis bullosa acquisita (EBA)		後天，自體免疫 collagen 7	手背	是溫和、無細胞上皮下囊泡無明顯發炎細胞浸潤切片泡飽和鹽水 → 上皮裂 → 人工水泡 IgG 在 CT 頂
Angina Bullosa Hemorrhagica		創傷、類固醇相關	軟顎，中年	不會產生疤痕滿血液的表皮下水泡

類天皰瘡

名稱	成因	GLA	特徵
Mucous Membrane Pemphigoid (黏膜類天皰瘡， Cicatricial pemphigoid，瘢痕性類天皰瘡)	後天自體免疫: α6, laminin-332	50-60y，口腔, 各式黏膜	慢性，很少自限性 (會越來越嚴重) 口內堅固 vesicles/ bullae，α6 型只有口內病灶皮膚結疤，但口內不會 → 無小口症脫屑性牙齦炎(desquamative gingivitis) 眼球沾黏陰道黏膜損傷 → 性交疼痛(dyspareunia)
	後天自體免疫: α6, laminin-332	50-60y，口腔, 各式黏膜	上皮和CT完全分開，之間有 Neutrophil IgG, C3 (主)； IgA, IgM 抽血 Ag 測不太到
Bullous Pemphigoid (BP) 大皰性類天疱瘡	後天自體免疫: BP180, BP230 (basement membrane)	75-80y	最常見自體免疫性水皰病，緩解期後復發 (時好時壞) 皮膚無疤瘙癢(pruritus) → 多發性硬痂大皰 (tense bullae)
Bullous Pemphigoid (BP) 大皰性類天疱瘡	後天自體免疫: BP180, BP230 (basement membrane)	75-80y	上皮和CT完全分開，之間有 eosinophil 口內少見 (10-20%) 抽血 Ag (+)，但抗體濃度與疾病活動不相關
Linear IgA Bullous Disease (LAD) 線狀 IgA 大皰性皮膚病	後天自體免疫後天 BP180 (細胞外結構 LAD1)	青少年, 老人	皮膚: string of beads sign (新病灶圍著舊的) 口腔: 糜爛、水皰和慢性潰瘍一點結疤 basement membrane IgA 線性沉積 Lamina propia 有 Neutrophil 浸潤
Dermatitis Herpetiformis (DH) 疱疹性皮膚炎	後天 IgA 結合 trans-glu-ase `GENE`: HLA-DQ2 (90%), HLA-DQ8 (other)	青壯年和中年人	麩質敏感性腸病、乳糜瀉皮膚表現時好時壞，如 BP 皮膚: 極度瘙癢，對稱口腔病變不常見
Dermatitis Herpetiformis (DH) 疱疹性皮膚炎		青壯年和中年人	Dermis papilla 有 Neutrophil → 輪廓的消失, nuclear dust Dermis papilla顆粒狀 IgA, C3 沉積物 CT 發炎細胞浸潤

hemidesmosome

epiligrin = laminin-5 = laminin-332
type XVII collagen = BP180
type VII collagen = BP290

苔蘚樣皮膚炎

Lichenoid and Interface Dermatitis

Basal cell 退化

名稱	成因	GLA	特徵
Lichen Planus (LP) 扁平苔癬	壓力、甲狀腺低落？	中年，口腔黏膜單發	慢性，相對常見皮膚: 蕾絲狀白線網格(Wickham striae)丘疹
			無症狀網狀型 (Reticular form ) 最常見可能 post-inflammatory melanosis IL-1 刺激 melanocytes 分泌 melanin 交錯白線圖案 (Wickham striae) 丘疹型 (Papular type) 小且密的過度角化丘疹斑塊型 (Plaque type) 舌背有白斑 buccal mucosa 有 Wickham striae 有症狀 Erosive lesion 疼痛灼熱萎縮性紅斑萎縮和潰爛局限於牙齦 → 脫屑性牙齦炎(desquamative gingivitis) Bullous form 上皮分離 → 大皰性扁平苔蘚(bullous lichen planus) Ulcerative form 深層侵犯淺灰色/黃色纖維蛋白偽膜覆蓋在黏膜(潰瘍)
			正角化和角化不全只能 lymphocytes 浸潤 (狹義) 上皮和結締組織交界 bandlike T cell Civatte body: 均質，退化的 keratinocyte basal cell hydropic degeneration saw-toothed Rete ridge
Lichenoid Contact Reaction	amalgam (半抗原)		LP，但只出現在有 amalgam 的位置、移除 amalgam 即消失。
Lichenoid Drug Reaction	藥物		非直接性 IgG 螢光染色 → string of pearls (沿著複層鱗狀上皮的 basal cell layer 細胞膜)
Chronic Ulcerative Stomatitis (CUS) 慢性潰瘍性口炎	自體免疫: p63 的異構體	60y	LP區分類固醇無效，奎寧治療條狀角化不明顯皮膚病變少脫屑性牙齦炎時好時壞，口腔黏膜遊走且不留疤慢性 → plasma cells + lymphocytes IgG 在 S.S.epi. 的 basal and parabasal regions 細胞核中 ANAs(+)
Graft-Versus-Host Disease (GVHD)	骨髓移植	舌頭、唇頰側黏膜	急性或慢性都常出現口內病變條狀角化，類似 LP 口腔黏膜灼熱感, 萎縮 SCC risk
Graft-Versus-Host Disease (GVHD)	骨髓移植	舌頭、唇頰側黏膜	Hyperorthokeratosis short and pointed rete ridge basal cell layer 水腫退化嚴重病例 Collagen 沈積 → 擠壓 acinar → 口乾
Erythema Multiforme (EM) 多形性紅斑	HSV, 肺炎黴漿菌 (Mycoplasma pneumoniae) 相關	20-30y, 黏膜(口腔)	急性、發作快自限性(self-limiting): 2-6 周 20%春秋復發 → HSV 同心圓斑環 (target or bull’s-eye，四肢開始) 結膜可能影響唇朱紅區出血性結痂 (類似 PP) 口腔紅斑 → 大而淺、邊界不規則的潰瘍
Erythema Multiforme (EM) 多形性紅斑		20-30y, 黏膜(口腔)	上皮上下都裂不太會有角化 → 紅斑 Basal cell hydropic degeneration 裂開 → 海綿狀囊泡輕、中度表淺真皮 Lymphocyte 浸潤 Satellite cell 壞死
EM minor		只有皮膚，雙側對稱	四肢末端上有輕微的隆起、圓形的暗紅色斑塊
Stevens-Johnson Syndrome	藥物暴露 carbamazepine: HLA-B1502 allopurinol: HLA-B5801	年輕	病變面積<10% flu like 扁平紅斑 (軀幹開始) → 皮膚瀰漫性脫落(diffuse sloughing), 鬆弛性大皰 (flaccid bullae) Nikolsky sign(+) 所有黏膜病變
Stevens-Johnson Syndrome		年輕	上皮下裂 basal keratinocytes 退化、壞死慢性發炎細胞稀疏
Toxic Epidermal Necrolysis		60y ↑	Stevens-Johnson Syndrome，病變面積>30%

Lupus Erythematosus (LE) 紅斑性狼瘡

B lymphocyte ↑，T lymphocyte 功能不正常
- typeIII 過敏，抗體打抗體
女性多
血檢
- ANAs+
- Sm antibody+ (30%，高特異)
- dsDNA antibody+

名稱	GLA	特徵
系統性紅斑狼瘡 (SLE)	31y	蝴蝶斑太陽照射更嚴重腎衰竭 (40-50%) pericarditis 狼瘡性唇炎 lupus cheilitis 口腔(5-25%): 硬顎、頰黏膜和牙齦
Chronic cutaneous (CCLE)	侷限在皮膚、黏膜表面	口腔、皮膚病變同時發生。皮膚: 圓盤狀紅斑，光敏性，有疤痕口腔: 中心萎縮、潰瘍 → 白色放射紋路
Subacute cutaneous (SCLE)	-	SLE, CCLE 之間光敏性皮膚病灶，無疤痕口腔類似 CCLE

組織

慢性發炎浸潤
Basal layer 退化
Basal membrane IgM、IgG 或 C3 沈積
皮膚
- 上皮
  - 萎縮且扁平，偶有 acanthosis
- Basal membrane 增厚
  - PAS 染色證明

口腔
- 過度角化 → 白線
- Basal membrane 斑塊 (PAS +)
- 上皮下、深層血管周圍淋巴細胞浸潤

牛皮癬皮膚炎

Psoriasiform Dermatitis

名稱	成因	GLA	特徵
Psoriasis 牛皮癬	`GENE`: PSORS1 (HLA-Cw6 的等位基因) Type IV 過敏: T_H17打 keratinocyte	20-30y，頭皮、手肘和膝蓋	夏季改善，冬季惡化紅底，銀灰皮削，無症狀(少數乾癢) 關節炎(10%)，影響 TMJ 牙周病略為關
Psoriasis 牛皮癬		20-30y，頭皮、手肘和膝蓋	hyperkeratosis, Rete ridge 延長角蛋白(parakeratin)異常 → 角蛋白層 neutrophil 聚集
Erythema Migrans^良游移性紅斑，地圖舌	都沒啥相關	多到少: 舌背前 2/3 buccal, labial mucosa 軟顎或口底	紅色: 絲狀乳頭去角化 psoriasis 組織特徵血檢 == HLA-Cw6 == 部分學者認為牛皮蘚、乾蘚最常見的症狀就是地圖舌
Reactive Arthritis (RA) 反應性關節炎	可能有免疫介導	-	細菌性痢疾 (沙眼衣原體 Chlamydia trachomatis )的繼發疾病皮膚黏膜表現: 非淋病性尿道炎 + 結膜炎 + 關節炎環狀龜頭炎 HLA-B27+ psoriasis 組織特徵

Collagen and Elastic Tissue

名稱	成因	GLA	特徵
Ehlers-Danlos Syndrome	體顯性 (80%) Type V collagen `GENE`: COL5A1, COL5A2	-	Classical type 表皮彈性過高(Hyperelasticity of the skin) papyraceous scarring(薄如紙的瘢痕組織) 牙齒: 畸形、大Pulp stone, 牙根牙釉質發育不全
			Hypermobility type 關節度變大 Scar 不明顯
			Vascular/ ecchymotic type Collagen III 異常瘀血, 動脈瘤
			type VIII^罕較早的牙周病,基因為 C1R and C1S
Marfan’s syndrome	`GENE`: FBN1 (fibrillin-1，肌原纖維，影響 Collagen)	-	長四肢、大手掌、長手指 Gorlin sign: 舌頭碰鼻尖鷄胸症(pectus carinatum): 胸骨突出漏斗胸(pectus excavatum): 胸骨後突背部綫條筆直二尖瓣脫垂(mitral valve prolapse) 動脈瘤(aneurysm) 必須給予術前抗生素
Tuberous Sclerosis (結節型硬化症， Epilolianuria)	體顯性， `GENE`: TSC1, TSC2	-	緻密的纖維結締組織增生下顎 radiolucent lesion 血管纖維瘤(angiofibroma): 鼻翼, 指甲旁結締組織錯構瘤 Shagreen patches Ash-leaf spots: Ash-leaf spots CNS: radiopaque lesion, potato like 增生血管平滑肌脂肪瘤^良 (angiomyolipoma): 腎臟，雙側 CNS: 癲癇(70%), 智能障礙(30%) 心臟橫紋肌瘤^良 (cardiac rhabdomyoma)
Tuberous Sclerosis (結節型硬化症， Epilolianuria)	體顯性， `GENE`: TSC1, TSC2	-	enamel pitting: 恆齒前牙多發性的纖維丘疹(Multiple fibrous papules)
Proteus syndrome	`GENE`: AKT1 (PKB related)	-	sporadic(散發性,非遺傳性) 骨骼異常增大巨頭、巨指、長骨過度生長脊柱側彎(scoliosis) 顱外骨疣(cranial exostoses): 外耳、鼻樑、alveolar ridge moccasin foot: 足部軟組織過度生長龐狀表皮痣(verrucous epidermal nevi) 皮下病變脂肪瘤, 血管瘤, 淋巴管瘤皮下和深部軟組織錯搆瘤血管異常多發性鮮紅斑痣(multiple port wine stains) 靜脈曲張(varicose veins)

特發性結締組織疾病

Idiopathic Connective Tissue Disorders

名稱	成因	GLA	特徵
Systemic Sclerosis 全身性硬化	M2 macrophage 相關	成年	Raynaud phenomenon(雷諾現象): 情緒困擾、寒冷暴露 → 血管收縮 Claw-like finger(爪狀指): 末端指骨吸收、屈曲攣縮 → 手指變短指尖潰瘍皮膚: 瀰漫堅硬、光滑鼻翼萎縮，老鼠臉
			小口症 (Microstomia) 口乾症 (xerostomia), Sjogren syndrome 可能伴隨所有 PDL 增寬骨吸收
			檢測 anti-Scl 70 (topoisomerase I) vessel 阻塞，Dense collagen 堆積
localized scleroderma	類似 Systemic Sclerosis，但指影響一塊局部皮膚，無後遺症
CREST Syndrome	一種 Scleroderma 變形	50-60y	Calcinosis cutis (皮膚鈣質沉著症) 多發，可移動，不軟 Raynaud phenomenon(雷諾現象) Esophageal dysfunction(食道功能異常) Sclerodactyly (皮硬化) Telangiectasias (毛細血管擴張) 臉部皮膚、朱紅區可能大量出血

缺鐵性貧血相關病症

MCV/RBC
- 缺鐵性貧血: >16
- 地中海型貧血: <13
口腔灼熱感、口角炎(angular cheilitis)
廣泛性口腔黏膜萎縮(generalized oral mucosal atrophy)
萎縮性舌炎(atrophic glossitis): 一片光滑

名稱		成因	GLA	特徵
Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia (遺傳性出血性微血管擴張症，HHT，Weber syndrome)		體顯性，`GENE` HHT1: endoglin (ENG) HHT2: activin receptor-like kinase (ALK1; ACVRL1) HHT + juvenile polyposis: MADH4		流鼻血(epistaxis)而被診斷口鼻黏膜紅色丘疹，壓迫變白萎縮性舌炎腸道易出血 → 慢性缺鐵性貧血動靜脈廔(arteriovenous fistulas) 牙周血管畸形 → 菌血 → 化膿性肺栓塞
Plummer-Vinson syndrom^罕		-	30-50y	癌前變化 → SCC 食道蹼(esophageal webs) → sideropenic dysphagia(缺鐵性吞嚥困難) 萎縮性舌炎匙狀指甲(koilonychia)

退化性、代謝性疾病

Degenerative and Metabolic Diseases

名稱		成因	GLA
Acanthosis Nigricans 黑色棘皮層增厚病	良性	胰島素阻抗有關可能遺傳性、內分泌、藥物相關
	惡性	差異: 皮膚彎曲區域出現細小乳頭口內特徵 (主要在惡性) 瀰漫性的黏膜改變，呈現細乳頭狀內臟惡性腫瘤
	Oral: Acanthosis 多， Melanin 少 Dermin: Acanthosis 少， Melanin 多
Xanthelasma 黃斑瘤	血脂升高	中老年，眼周圍	軟，黃動脈粥樣硬化(atherosclerosis) risk ↑ 最常見的皮膚黃瘤 superficial 至 mid-dermal 存在 xanthoma cell

血管疾病

Vascular Diseases

名稱	成因	GLA	特徵
Behçet Syndrome	neutrophilic hyperactivity → 系統性血管炎 HLA-B51	30-40y，眼部、口腔、生殖器和皮膚	口腔: 口瘡性潰瘍(aphthous ulcerations)，周圍有較大的瀰漫性紅斑區皮膚: pathergy test + (皮下生理食鹽水注射試) 結核菌素樣皮膚反應眼部: 男性更常見發炎 → 白內障(cataracts)、青光眼(glaucoma)、視網膜的新生血管即使治療，25%仍會失明關節炎，但不變形生殖器男性: 90%涉及陰囊女性: 於外陰、陰道或子宮頸流疤，復發低
Behçet Syndrome	neutrophilic hyperactivity → 系統性血管炎 HLA-B51	30-40y，眼部、口腔、生殖器和皮膚	白細胞破碎性血管炎(leukocytoclastic vasculitis)，非獨有嗜中性球的壁內浸潤(intramural invasion)、嗜中性球核破裂(karyorrhexis)、紅血球外滲和血管壁纖維蛋白樣壞死(fibrinoid necrosis)
MAGIC syndrome	Behçet syndrome 變形。多發性的口腔與生殖器潰瘍，間質性的軟骨炎 (Mouth and Genital Ulcers with Inflamed Cartilage Syndrome )
Aphthous Ulcer 口瘡性潰瘍	CD8+ T cell 破壞上皮	30y↓，非角化上皮	40% 患者有家族史中間黃，外紅暈 Minor type 最常見，80% buccal and labial mucosae φ: 3-10mm 7-14d 癒合熱癢痛， 7-14 天消失 Major type 較深 φ: 1-3 cm 2-6w 癒合 Herpetiform 多發，且頻繁復發的 Minor
Kawasaki Disease 川崎氏病	-	10y↓亞裔	雙側眼球結膜炎頸部淋巴結腫大皮膚: 手掌和腳底紅斑、水腫、指甲周圍脫屑多形性瀰漫性斑丘疹口腔: 草莓舌嘴唇乾裂咽部紅斑有冠狀動脈擴張或動脈瘤 (15-25%，致命)

其他

X隱性
- 外胚層發育不良
- Dyskeratosis Congenita
X顯性
- Incontinentia Pigmenti (色素失調病，Bloch-Sulzberger syndrome )
  - NEMO
舌背白斑
- Lichen planus
- Pachyonychia Congenita
- Dyskeratosis congenita
脫屑性牙齦炎
- MMP, LP, PV
易有惡性變化
- Dyskeratosis Congenita (OPMD)
- Xeroderma Pigmentosum (SCC, BCC)
- GVHD (SCC)
- Generalized Recessive Dystrophic EB (SCC)
- Plummer-Vinson syndrom (SCC)
- Peutz-Jeghers syndrome (胃腸道腺癌, 乳癌)
- Cowden Syndrome ( 乳腺癌risk)
- DNA repair 異常
  - Muir-Torre Syndrome
  - Keratoacanthoma
  - Xeroderma Pigmentosum

指甲

舌頭

Hairy Tongue 是絲狀乳頭過度角化，與抽菸相關。
Fissure Tongue 是絲狀乳頭角化消失。
Hairy Leukoplakia 較常在舌側，與其他三者不同。[EBV 感染]

天疱瘡們

裂開

Acantholytic
- PV
- Darier Disease

牙齒 Hemidesmosomes 無 17 → MMP 口內病灶常見

目標	EB	Pemphigus
Hemidesmosomes
Keratin 5,14	Simplex	-
BP230	-	BP

Collagen 17 (BP180)	Junctional	BP, LAD
Laminin-332		MMP
α6β5 integrin		MMP (α6)

Collagen 7 (BP290)	Dystrophic, EBA	-
Desmosomes
Desmoglein 1,3	-	PV, PP
Plakin family	-	PP

復發性口瘡

感染

細菌感染 Bacterial Infection

膿皰瘡 Impetigo

S. aureus 與 S. pyogenes
Bullous impetigo:相對比較不常見，主要是由 S. aureus

		原因	GLA	特徵
Impetigo		S. aureus 與 S. pyogenes	-
Bullous impetigo		S. aureus	四肢(Extremities)、軀幹和臉	-
丹毒 Erysipelas		β-hemolytic streptococci	年輕人和較老的成年	蝴蝶斑
猩紅熱 Scarlet Fever		Group A, β-hemolytic streptococci	Palate, 3-12y	Super antigen 草莓舌斑疹(Exanthematous rash) 在有壓力或皮膚皺摺區域丘疹更嚴重，發生微血管脆性(capillary fragility)後會出現橫向紅色紋路，稱為 Pastia lines。
Tonsillar concretions and Tonsillolithiasis		脫落的角質蛋白和伴隨著次級細菌群落的外來物質	-	口臭，PANO
白喉 Diphtheria	-

病毒

Oral Hairy Leukoplakia (OLH)
- EBV 會在舌側引發
- 白色黏膜斑塊且不會被擦掉
EBV
- HI2C3L
HSV 最常用的治療藥物:Acyclovir (口服、藥膏都有,但是不能同時使用)
卡波西肉瘤(Kaposi1. sarcoma)
- HHV-8
- Patch phase: 血管圍繞在原本存在的血管旁增生
- Plaque: 明顯的 spindle cell 增生
- Nodule: 血管外 RBC, 有縫狀的管腔

Congenital rubella syndrome(CRS)
- 感染 CN8，耳聾、白內障、心臟疾病

真菌

Candidiasis
- Nystatin 的懸浮液(漱口)
不規則捲邊
- 芽生菌病 Blastomycosis
- 副球黴菌病
球黴菌病 Coccidioidomycosis
- 裂谷熱(Valley fever )
副球黴菌病 Paracoccidioidomycosis
- 男生
- 口內多發桑葚狀的潰瘍
組織漿菌病
- 鈣化物質存在於淋巴結

不想做了

Palate 會出現紅點
- scarlet fever
- EBV mononucleosis
- Rubella(Forchheimer sign)
- 過度口交
口咽相通
- 梅毒
- 白霉菌病
- 巴西利什曼病 (Leishmania braziliensis)
口內 unhealing ulcer
- Syphilis?
- CMV
- 黴菌
- Tuberculosis: 舌頭慢性潰瘍、不會癒合的拔牙傷口
- Histoplasmosis
唾液腺
- Actinomycosis
- CMV (唯一 HHV)
- COVID-19
- Mumps (廢話)
頸部淋巴結
- 球黴菌病 Coccidioidomycosis
- G.A.S.
- Cat-Scratch disease
- 牛分枝桿菌
- EBV mononucleus (年輕成人)
- HIV 潛伏期
- 弓蟲症(毒漿體病) Toxoplasmosis (嗜酸性巨噬細胞堆疊)
大多無症狀
- 淋病在咽喉部
- 初發性肺結核
- HSV 初次
- EBV mononucleus (兒童 )
- CMV Mononucleosis (新生兒或免疫低落的成年人除外)
- Rubella
- Mumps (30%)
- HIV 急性期
- Histoplasmosis
- Coccidioidomycosis
- Crptococcosis 初期感染
TORCH syndrome
- 先天性弓蟲症(Congenital toxoplasmosis)
- 眼盲
- 智力障礙
- 運動發展遲緩

上皮增生

Hyperkeratosis
- 二期梅毒
Hyperparakeratosis
- Oral Hairy Leukoplakia(OHL)
偽上皮增生 (良性)
- Granular cell tumor
- 三期梅毒
- Blastomycosis
- Paracoccidioidomycosis
蕈狀乳突
- 猩紅熱

Hematologic Disorders

需要切片

Thalassemia 地中海/海洋性貧血

α-Thalassemia
- α 出問題，只有 4β 或 2β2δ
- 嚴重，易死胎
β-Thalassemia
- β⁰: 較常見，完全無 β
- β⁺: 較少見， β 少
症狀
- Sunrise skull bone (Hair-on-end)
- 造血細胞/ 骨增生
  - 長骨骨隨增生
  - 扁平骨變寬
- 血色素沉積: 心、胰、脾

Myelodysplastic syndrome(MDS，骨髓發育不良症候群)

如果發展成 Acute leukemia → gingival hyperplasia

Acute monocytic leukemia (AML-M5)

最常侵犯口腔的 leukemia
- 血小板減少 → 出血
病灶在骨隨
- 腫瘤細胞增生,取代正常細胞甚至破壞骨質
- starry sky pattern
  - 星星:macrophages
  - 夜空:核濃染的lymphoid cells其中的macrophage,其細胞質內含有apoptotic bodies
  - 代表是high grade的lymphoma
兒童、年輕人

Kikuchi-Fujimoto disease

淋巴結發炎壞死
Necrosis: 砂粒狀，粉粉的
nuclear dust: 核破碎的髒東西
Histiocytes: 結締組織macrophage，CD68, CD163

Cat Scratch Disease

Granulomas 但一堆 neutrophil

Kimura disease

eosinophils 跑到 Lymph Follicle

亞洲年輕的成年男性 (20-30y)
深層病灶，淋巴、唾液腫
血管增生，型態正常
抽血 eosinophils 升高
IgE-positive mast cell

Epithelioid Hemangioma

eosinophils 跑到 Lymph Follicle

男女差不多 (30-50y)
淺層病灶，淋巴唾液較少腫脹
血管增生，但圓胖內皮 → 墓碑
抽血無 eosinophils 升高

Castleman disease

Onion skin: 淋巴圍血管，一圈又一圈
血管壁退化 → hyalinized walls
Paraneoplastic Pemphigus 可能引發
- HHV 8, IL6

Rosai-Dorfman disease

大 Histiocytes 吃周圍 lymphocyte

再來是惡性

Lymphoma

口內
- Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL)
唾液腺
- Mucosa-Associated Lymphoid Tissue (MALT)
與免疫低下無關
- Hodgkin Lymphoma (HL)
- DLBCL
- Burkitt Lymphoma

Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL)

成人口內最常見 Lymphoma (20%)
40-50y
快速增長，並在淋巴結及其他器官（例如肝臟、脾臟或骨髓）形成腫瘤。
IHC: BCL6, CD10, MUM1

MALT lymphoma

Sjogren syndrome 的衍生疾病。
- 好發: Parotid gland
Helicobacter pylori 相關
Russell body (From plasma cell)

Burkitt lymphoma

B lymphocyte 的惡性腫瘤

分類
- Endemic(地區型 African type): 下顎組織腫脹、腎臟、腎上腺、卵巢
- Sporadic (偶發型): 腹腔
- HIV-associated type
EVB related
- Endemic 100%
- Sporadic 15-20%
- HIV: 25%
t(8;14)(t 代表 translocation )， c-MYC 轉位到十四對染色體的 IgH 免疫球蛋白重鏈基因的位置
- c-MYC: Light zone 跟 T_FH 結合存活表現
- c-MYC 大量產生 → 增生
- Ki-67(+)

口腔常出現
年輕
侵犯性強，化學治療敏感

starry sky pattern

Plasmablastic Lymphoma

EBV related
年紀大
淋巴結外
IHC:
- Plasma cell marker: CD38, CD138, CD97a

Extranodal NK/T Cell Lymphoma

EBV related (100%)
淋巴結之外的 NK/T cell 所發展出來的
長在鼻中線
圍著血管長，侵犯血管 (尤其是動脈)
- 造成大區域缺血壞死
侵犯性強，化學治療不敏感 → 預後不佳，大部分病歷都在診斷後三年內過世

Mycosis Fungoides

CD4 T cell
侵犯上皮

Solitary Plasmacytoma 單一漿細胞瘤

過多免疫球蛋白堆積在細胞質

分類
- 侵犯骨頭(osseous)
  - 常發生在脊椎(vertebral column)
  - 10~20 年後可能進展成多發性骨髓瘤(multiple myeloma)
- 侵犯軟組織(extraosseous)
  - 常發生在上呼吸道(鼻竇、鼻咽)、肺部、口腔。
  - 局限於上述位置，很少進展成多發性骨髓瘤
  - 可以通過局部切除或放射線治療

非典型漿細胞(atypical plasma cells)
- 細胞質較多且偏藍紫色

Langerhans Cell Histiocytosis

Langerhans cell 增生的腫瘤
BRAF
骨侵蝕，從上皮往下長
15y ↓，男女差不多。
蝕骨
IHC:
- HLA-DR: 來自 MHC II
- S-100
- CD1a
- CD-207(langerin)
punched out, scooped out

一堆 Eosinophil
Langerhans Cell: Coffee been 細胞核

punched out: 邊緣清晰、圓形或類似「穿孔」的骨病變

multiple myeloma

骨破壞
蛋白尿
punched out
Plasma cell 大小不一
κ chain 超多 (10:1) → 來自單株
可能表現 CD79a, CD56

Amyloidosis (澱粉狀病變)
- 大舌頭，節結狀
- 眼睛 Waxy plagues
- 堆在 Blood vessel 周邊

Oral Graft versus Host Disease (GVHD)

骨髓移植造成
急性 (3 月內)
- 移植 T cell 攻擊組織

整理

Lymphoma 和 EBV
- Burkitt Lymphoma
- Hodgkin Lymphoma
- NK/T-Cell Lymphoma
- Lymphoepithelial carcinoma
成人最常見的 lymphoma: Diffuse large B cell lymphoma

Soft tissue

最常見Soft tissue tumor： Irritation Fibroma
最常見sacroma: Liposarcoma
常見的週邊神經腫瘤: Neurofibroma
GFAP-: Palisaded encapsulated neuroma (PEN)
Sunburst 骨膜反應
- osteosarcoma
- hemengioma
- vascular malformation
- 地中海型貧血、鐮刀型貧血
Schwann
- Schwannoma
- Palisaded encapsulated neuroma (PEN)
- Granular cell tumor(GCT)
可能因為 RT 而產生的腫瘤，大多也對 RT 的反應不好:
1. 上皮:Spindle cell carcinoma
2. 唾液腺:Mucoepidermoid carcinoma
3. 軟組織:Undifferentiated pleomorphic sarcoma, fibrosarcoma
4. 骨性:Osteosarcoma
成年人 Blast
- Olfactory Neuroblastoma (Esthesioneuroblastoma)
VMA
- neuroblastoma、melanotic
  neuroectodermal tumor of infancy、MEN2B

Histology

Granular cell
- Congenital epulis
- Granular cell tumor(GCT)
touton giant cell
- Juvenile xanthogranuloma
- Spindle Cell Lipoma
嗜酸性球
- Kimura’s disease
鹿角狀血管
- Solitary Fibrous Tumor：圓細胞、collagen
- Sinonasal-type hemangiopericytoma：spindle
- Mesenchymal Chondrosarcoma：小藍圓、軟骨
- Myofibroma：圓胖 spindle cell
- Infantile Fibrosacroma

Bone

常見骨源性惡性腫瘤
1. Osteosarcoma
2. Chondrosarcoma
3. Ewing Sarcoma
代謝性骨病變最常見
1. Osteoporosis
2. Paget’s Disease of Bone
3. Osteomalacia / Rickets

developmental defect

Abnormal

症候群相關
- PITX-2
- SHH
- PAX-9

Neonatal ring: 胎兒期與出生後期牙齒發育中的交界

發育型

變異名稱	好發位置		好發族群	成因	症狀	其他
Turner hypoplasia	Crown & Root	Trauma : 上顎正中門牙, Facial (Avulsion, intrusive luxation) Caries: 小臼齒	Crown: 1.5-3y Root: 4-5y	發炎 (乳牙 Caries, trauma) 影響恆牙發育	局部或整個牙冠白、黃或棕色發育不全
Turner hypoplasia	Crown & Root		Crown: 1.5-3y Root: 4-5y	發炎 (乳牙 Caries, trauma) 影響恆牙發育	無明顯邊界
Molar-Incisor Hypomineralization (MIH)	Crown	單或多個恆牙下顎 1^stMolar (可能影響 Incisor)	-	乳牙: 產前母體疾病、藥物、早產恆牙: 幼兒期疾病(fever, asthma, pneumonia)	局部白、黃或棕色發育不全，可能多孔凹陷	CPPACP: 重新鈣化，降敏
					有明顯邊界
					痛 (27.4%)
Molar Root-Incisor Malformation (MRIM, MIM)	Crown & Root	單個恆牙下顎 1^stMolar (可能影響 Incisor)	3y (1^st Molar root)	非遺傳，可能和神經疾病( seizures, meningitis)相關	短窄尖牙根，牙冠相對正常
					Chamber 變矮，異位礦化(ectopic mineralized )
					常見疼痛
					1^st Molar 拔除
Hypoplasia Caused by Antineoplastic Therapy	Root & Crown	-	12y↓ (Common) 5y↓ (Extensive)	放射線(4gy: 畸形，30gy: 發育停止)、化療	小牙症 (microdontia, 3y↓ 暴露)
					發育不全 (hypodontia)
					V-shaped hypoplastic roots
					enamel hypoplasia
					下顎垂直發育減少
Dental Fluorosis	Crown	兩側同時，對稱性	上顎 Incisor 在 3y 發育完成，需重點監測	氟結合 Amelogenin	琺瑯質白色區域(white, chalky areas)，無光澤，不透明
Dental Fluorosis	Crown	兩側同時，對稱性	上顎 Incisor 在 3y 發育完成，需重點監測	氟結合 Amelogenin	可能有黃色至深棕色區域(mottled enamel)
Syphilitic Hypoplasia (Congenital syphilis)	Crown	ALL	-	先天梅毒	Screwdriver-shaped incisors: Incisor 切端收縮，中間 1/3 最寬 (必要)
					Incisor 切端中間發育不全切跡 (central hypoplastic notch)
					桑椹臼齒(mulberry molars)

Imperfecta

Amelogenesis Imperfecta (AI)

Dentinogenesis Imperfecta (DGI)

ACCESSORY CUSPS

Talon Cusp

Shovel-Shaped Incisors

DensEvaginatus
Dens invaginatus

牙根

Supernumerary Roots
Globodontia

Lobodontia
- 一堆小尖牙

發育後

變異名稱	好發位置		好發族群	成因	症狀
Attrition	Crown	Occlusal, incisor edge	-	磨牙, Deep bite, Cross bite	敏感。雖然會 Pulp exposure 但 reparative secondary dentin 填充 pulp chamber，較少疼痛
Abrasion		非慣用手頰側齒頸	-	刷牙	齒頸水平 notch
		鄰接面		牙籤、牙線	鄰接面半月形
		犬齒、小臼齒		咬螺絲、菸斗	O, V 型缺口
Erosion		唾液較少處: 上顎前牙, 下顎後牙 Occlusal& Facial	唾液腺功能衰退: salivary gland aplasia, 脫水(dehydration) , 放射治療, Sjögren syndrome, DM, 神經性貪食症(bulimia nervosa)	酸性侵蝕	Dentin exposure，周圍 Enamel 白圈高起 (侵蝕抗性差異)
					上顎門牙齒頸湯齒狀凹陷
					金屬補綴物邊緣暴露
			胃酸: perimolysis		金屬補綴物邊緣暴露
Abfraction		後牙Facial, 單顆齒頸1/3	-	咬合力	V 形尖銳缺口，可能延伸到牙齦下。
Abfraction		後牙Facial, 單顆齒頸1/3	-	咬合力	Tertiary dentin 修復，較少疼痛
Internal Resorption	Root	少見		發炎吸收: 肉芽組織取代 Dentin	無症狀，發炎則疼痛。 Pulp 紅色透出。 X-ray 下 balloon-like dilation of the canal。
Internal Resorption		少見		替代或化生吸收 (replacement or metaplastic resorption ): Bone, cementum 取代 Dentin
External Resorption		常見		發炎	Root 變短，根尖不規則。妥善治療則一年內痊癒。
					PDL, 根尖周圍 lamina dura 消失或模糊
					妥善治療則一年內痊癒
		上顎門牙 (移動距離長)	矯正		根尖圓形。
		-		其他外部壓力: 阻生齒、腫瘤、Cysts	根據受力位置、形狀
		-		嚴重 luxation, avulsion 導致 PDL 死亡	牙齒視為異物，外吸收並骨取代
		齒頸 cementum	Invasive cervical resorption (三顆牙以上 → multiple idiopathic cervical root resorption )	-	沿著齒頸一圈吸收，不太影響 pulp
	遺傳 (如 IL-1B allele) 可能導致外吸收。未萌發牙冠可能發生外吸收

染色

Tobacco Discoloration
Erythropoietic Porphyria–Related Discoloration
Hyperbilirubinemia-Related Discoloration

Amalgam Discoloration
Tetracycline-Related Discoloration
- 3y 前
Minocycline-Related Discoloration
- 成熟後仍能染

物裡傷害

Emphysema: 氣腫
Dysguesia: 味覺障礙
Contusion: 挫傷/鈍器傷
Riga-Fede Disease: 一歲內，neonatal/natal tooth 萌出後磨到舌尖或口底
Bednar’s ulcer: 新生兒吸吮負壓造成， palate 壓迫 hamulus 形成 ulcer

epulis fissuratum: 假牙側翼太長，長期摩擦上顎前庭

Inflammatory papillary hyperplasia: palate 假牙不合創傷 + candida albicans，漱口水 (Nystatin)

Morsicatio buccarum, linguarum: 片狀，長期咬

Exfoliative cheilitis: 剝落性唇炎
Stomatitis nicotina: 尼古丁性口炎，palate 反向草莓 (紅色為小唾液腺開口)

Radiation Caries
:Dentin 壞死，齒頸一圈，可能一刮就掉。

osteoradionecrosis(ORN): 無局部腫瘤疾病，骨頭表面暴露，長達 3~6 個月無法癒合。Fibrosis 導致缺血造成骨壞死 → 下顎 risk

Chemical injuries

上皮凝固性壞死(Coagulation necrosis): 外型尚存中央壞死
傳統化療導致 DNA 裂解，ROS 導致發炎壞死，不宜 steroids 治療 (無法防止 DNA damage 又抑制免疫 )。
mTOR inhibitor-associated stomatitis (-limus )
- 類似 RU 潰瘍 + 周圍紅斑
- 用 steroids

Osteonecrosis of the Jaw (ONJ)

Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw (MRONJ)

名稱流變 BRONJ→MRONJ→ONJ
雙磷酸鹽 (曾用於抑制骨吸收) 相關
植牙一直失敗
Osteoblast 把藥存進骨頭裡
Fosamx, Zometa
mandible 多

整理

上唇疾病
- Canalicular Adenoma
- Nasolabial Cyst
- Fordyce Granules
Eosinophil 浸潤
- Lymph Follicle內
  - Kimura disease
  - Epithelioid Hemangioma
- Hodgkin lymphoma
- Langerhans cell histocytosis (LCH)
- pyostomatitis vegetans (增殖性化膿性口炎)
- Bullous Pemphigoid (BP)
休息骨痛
- Paget
休息骨痛緩和
- osteoarthritic

基因

BRAF mutation

Intraoral melanocytic Nevus
Skin Melanoma

CTNNB1 mutation

WNT
- β-catenin 由 CTNNB1基因編碼，Mutation → β-catenin 無法降解
Calcifying Odontogenic Cyst
Fibromatosis
Basal cell adenoma
Sinonasal-type hemangiopericytoma

KRAS

原癌基因
- 生長因子信號細胞膜 → 細胞核
March 在搞，就他一個人說 KRAS 和 Giant cell 有關，明明機制超不清楚，2018 才被提出來 KRAS 和 Central giant cell carcinoma 有關
反正總而言之，大概和顎骨腫瘤裡面的發炎反應有關

GNAQ

9q21
編碼蛋白質: Gαq（G蛋白αq亞基）。
Sturge-Weber Syndrome：腦三叉神經血管瘤病，錯構瘤性的血管增生
Blue Nevus：良性

HLA-傻B

	HLA
Sjogren syndrome	B8, DR3 → DRw52
Dermatitis Herpetiformis (DH)	DQ2(90%), DQ8
Stevens-Johnson Syndrome	B1502 (carbamazepine), B5801(allopurinol)
Psorsis	Cw6
Reactive Arthritis (RA)	B27

指甲

IHC

神經
- S100
- Sox 10
- GFAP (髓鞘 )
肌肉
- SAM
- Actin
- Calponin
- Desmin (分化好)
- Myogenin, MyoD1 (橫紋)
間質
- Vimentin
間質腫瘤
- CD 117 (c-kit)
adipocyte
- S100

淋巴球
- CD43
血管內皮
- CD31, CD34
淋巴內皮
- D2-40

上皮腫瘤
- CK
- p63
- p40 (鱗狀上皮)
Skin
- BRAF
melanoma
- HMB45
- MART-1 (Melan-A)

Cell cycle
- MDM2
- CDK4
Mitosis
- Ki67
抗凋亡
- bcl-2

玻尿酸
- Alcian blue
粒線體
- PTAH

誰有病

Gorlin Syndrome: 頭大, 眼寬, OKC, Basal cell carcinoma, 分岔肋
Gorlin Cyst: Calcifying Odontogenic Cyst
Gardner syndrome: APC基因突變，β catenin 分解不掉 → 上皮增生 Wnt 相關
Sjogren syndrome: 自體免疫疾病，腮腺淚腺
Heck’s disease: Multifocal epithelial hyperplasia
Mikulicz Disease: IgG4-related disease， Sialadenitis
Cannon disease: White Sponge Nevus，Disorder of Keratinization
Witkop’s disease: Hereditary Benign Intraepithelial Dyskeratosis (HBID)
Papillon-Lefèvre Syndrome: Cathepsin C gene mutation
Bloch-Sulzberger syndrome: Incontinentia Pigmenti 色素失調病
Klinefelter syndrome: 次雄症，XXY
Darier Disease: 毛囊角化病
Osler-Weber-Rendu syndrome: Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia 遺傳性出血性微血管擴張症
Bourneville-Pringle disease: Tuberous Sclerosis 結節型硬化症
Proteus syndrome: 變形!四肢不一樣長
Stevens-Johnson Syndrome: Toxic Epidermal Necrolysis
Cowden Syndrome: 多發性缺陷瘤症候群，PTEN，錯構瘤
Muir-Torre Syndrome: 皮脂腺瘤+胃腸道惡性腫瘤
Warthin tumor: From striated duct，良性

cyst

分類

玻片特徵

Odontogenic

癌化

發育型

發炎型

Non- Odontogenic

Pseudocyst

整理

齒源性腫瘤 Odontogenic Tumor

上皮性來源

follicular Pattern

plexiform pattern

basal cell pattern

acanthomatous pattern

granular cell pattern

desmoplastic pattern

混和性來源

外胚層間葉來源

齒源性腫瘤、Cyst 整理

Epithelial tumors

HPV

Melanotic lesions

色素增加

Peutz-Jeghers syndrome

Addison’s disease

Neurofibromatosis

McCune-Albright syndrome (Albright’s syndrome)

Naevus

Intraoral melanocytic Nevus

Blue nevus

組織

Melanoma (惡)

Oral potentially malignant disorders (OPMD)

Oral epithelial dysplasia (OED)

Mild

Moderate

Sever

Oral Squamous Cell Carcunoma(OSCC)

分級

Verrucous Carcinoma(VC)

Oropharyngeal Cancer

HPV-associated oropharyngeal squamous cell CA (OPSCC)

Keratoacanthoma良 (角質棘皮瘤)

整理

Verruciform xanthoma 相關疾病

TNM staging

Oral melanoma staging

OSCC and HPV- OPSCC staging

HPV+ OPSCC

唾液腺疾病

Cyst, 增生, 壞死

Sialadenitis

其他

Tumor

整理

皮膚疾病

外胚層發育不良

角化異常

過度角化

色素相關

水皰期

疣狀期

色素過度沉積階段

Hair Follicle & Sebaceous glands

上皮裂解

皮下裂解

泡泡龍寶寶

Dominant (體顯性)

Generalized Recessive (全身隱性)

類天皰瘡

苔蘚樣皮膚炎

網狀型 (Reticular form )

丘疹型 (Papular type)

斑塊型 (Plaque type)

Erosive

Bullous form

Ulcerative form

Lupus Erythematosus (LE) 紅斑性狼瘡

Keratoacanthoma^良 (角質棘皮瘤)

type VIII^罕