發炎

Exudate

滲出液，含大量蛋白質，是為發炎性體液

Transudate

漏出液，蛋白質含量低，微血管的膠體滲透壓減少而造成

Mediators

Vasoactive amines

• Histamine
• Serotonin

Arachidonic acid metabolites (花生四烯酸產物)

• Prostaglandin (前列腺素)

• leukotriene

• lipoxin
  

• Steroids

• COX-1 和COX-2 inhibitors，如Ibuprofen, aspirin, indomethacin等NSAIDs

• lipoxygenase inhibitors

• Leukotriene receptor antagonists(與lipoxygenase inhibitors同為氣喘藥)

Action	Metabolites
Vasodilation	PGD2, E1, E2, I2
Vasoconstriction	Thromboxane A2
	Leukotrienes C4, D4, E4
Increased vascular permeability	Leukotrienes C4, D4, E4
	PGD2, E2
Chemotaxis, leukocyte adhesion	Leukotriene B4, HETE, PGD2
Pain and fever	Prostaglandin (PGE2)

Cytokine

分類

• Serous inflammation
  • Cell-poor exudate
  • No microbes
  • ex. 水泡
• Fibrinous inflammation
  • 纖維化
    
• Suppurative or purulent inflammation
  • 化膿
• Ulcer
  • 黏膜不見

慢性發炎

Macrophage

• Granulomatous inflammation
  • Macrophage 沒作用
  • Foreign body granuloma
  • Immune granuloma:
    • tuberculosis,
    • sarcoidosis
    • leprosy
    • cat-scratch diseases

ROS

• ROS (neutrophils)

  • 經常被phagocyte oxidase 誘導(respiratory burst)
  • hypochlorite
  • hydroxyl radical
    

• Reactive nitrogen species (macrophages)

病

• Leukocytes Adhesion Deficiency (LAD-1)
  • integrin 無用
  • 皮膚或牙周等軟組織有recurrent soft tissue infection
• α1-antitrypsin(AAT) deficiency
  • 無法抑制發炎酵素
• Chronic Granulomatous Disease (CGD, 慢性肉芽腫)
  • 成因：缺乏NADPH氧化酶
  • 症狀：容易在頭頸部、肺部等處產生巨噬細胞聚集而成的肉芽腫，容易反覆感染發炎。

血管再生 (angiogenesis)

growth factor ：

• Vascular endothelial growth factor(VEGF)
• Fibroblast growth factor(FGF)
• Angiopoietin 1, 2
• Platelet-derived growth factor(PDGF)
• Transforming growth factor β

血

病

nutmeg liver

中央靜脈長期積血，最終導致周圍肝細胞萎縮壞死，中央靜脈附近呈現紅棕色，外型像一種叫做nutmeg的植物種子，故稱之為nutmeg liver。右心房出問題可能使血液無法從肝臟回流，長期下來就會產生nutmeg liver

Gamna-Gandy body

長久、阻塞性的congestion造成脾腫大、出血，血液中的鐵堆積在組織間形成綠色或黃綠色的物質，稱為Gamna-Gandy body

Budd-Chiari syndrome(hepatic vein thrombosis)

血液從肝回心臟時受阻礙，血流堆積在肝臟

Nephrotic syndrome(腎病症候群)

腎臟功能異常導致蛋白質流失，血液滲透度下降，液體流出到組織間造成水腫

Cirrhosis(肝硬化)
： 肝功能異常無法製造白蛋白

Myocardial Infarction

心肌梗塞

aneurysm

動脈瘤

hemoptysis (喀血)

來自下呼吸道的咳血

melena

瀝青性便血，為上消化道出血的特徵，血液在腸道內經過酵素處理呈現瀝青色糞便

hematemesis

吐血，來自上消化道的吐血

hematochezia

便血，糞便呈鮮紅色

metrorrhagia

陰道出血

menorrhagia

經血過多

hypovolemia

血容量不足

---

血小板疾病

thrombocytopenia

血小板數量減少

von Willebrand disease

vWF有缺陷(較為常見)

Bernard-Soulier syndrome

GpIb有缺陷

Glanzmann’s Thrombasthenia

Gpllb-llla complex有缺陷

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Libman-Sacks

心內膜炎的一種，因為自體免疫疾病紅斑性狼瘡(SLE)引發

Heparin-induced thrombocytopenia syndrome (HITS)

肝素觸發免疫反應，IgG＋PF4, Heparin+PF4 激活血小板，導致thrombocytopenia，但更容易血栓。

Antiphospholipid antibody syndrome(APS)

anti-phospholipid antibody 導致細胞死亡，venous or arterial thromboses, thrombocytopenia, repeated miscarriages, Renal failure

Migratory thrombophlebitis (Trousseau syndrome)

在內臟出現腫瘤時，特別是pancreas adenocarcinoma的病患。會隨著淋巴或是血流產生遷移性的血栓(Trousseau syndrome)。

Disseminated intravascular coagulation (DIC)

• fibrin protein刺激後活化 → 到處微小的thrombi → 大量消耗platelet and coagulation factor
• hemorrhage
• microangiopathic anemia
  • 微血管有microthrombus ，RBC 通過時受到破壞。

Traveler syndrome

搭飛機的時候因久坐造成腿部靜脈血液滯留形成血栓，進一步導致pulmonary thromboembolism

Caisson disease

潛水夫病

凝血

• 凝血因子II是prothrombin(凝血酶原)
• 內外在途徑的最終結果都是讓prothrombin(凝血酶原)轉化成thrombin(凝血酶) =
• 完整的*內皮細胞產生 PGI2、NO和ADPase 抗凝血
• Clot stabilization and resorption(血塊穩定與吸收)
  • t-PA：可以使纖維蛋白溶解
  • thrombomodulin(凝血酶調節素)：會介入coagulation cascade，限制凝血反應

thrombi 血栓

• arterial thrombi
  • Lines of Zahn(pale & darker layers)：層狀的結構
  • 灰白色且易碎
• venous thrombi
  • 90%位於下肢
  • 層次不規則，呈現紅色(無Lines of Zahn)
  • 和死後血塊(postmortem clots)的區別：
    • 血栓有層狀構造，黏在血管壁不易拔起
    • 死後血塊沒有層狀構造，易拔起，顏色較深，表面有油脂堆積
• 血栓形成的 Primary(Genetic) factor：factor V mutation

Embolus and Embolism (栓子與栓塞)

• Embolus(栓子): 塞子

當個塞子

• Thromboemboli(血栓栓子)

  • 最常見
  • from deep vein of leg and pelvis，尤其是在膝蓋以上的位置(>95%)
    • 60%~80% 沒有臨床上症狀
  • Systemic thromboembolism
    • 動脈的血栓脫落後在主循環形成栓塞(arterial embolism)。
    • 80% 血栓來自心臟內
    • 下肢(75%)發生栓塞

• Liquid emboli

  • Fat emboli 大部分(90%)形因是長骨斷裂(long bone fracture)
  • 肺部栓塞，相關症狀在 1 至3 天後突然發作(sudden onset)
    • thrombocytopenia
      • 血小板黏附至脂肪小球
    • anemia
    • neurologic symptoms
    • pulmonary insufficiency
    • Biochemical injury(較重要)：從脂肪小球釋出的free fatty acid 會造成內皮傷害以及局部發炎。

• Amniotic fluid

  • 羊水以及某些胎兒的組織進入媽媽的血液循環中。
  • 死亡率很高，

• Air embolism

  • >100 cc 才會有臨床症狀
  • Bends
    • 氣泡出現在骨骼肌以及關節處（尤其在femoral head、tibia、humerus bone附近），造成嚴重疼痛
  • Chokes(哽塞)
    • 氣泡塞在肺部血管
  • Caisson disease
    • 氣泡在骨骼系統的持續存在造成多處骨骼缺血性壞死

Infarction and infarct(梗塞)

Infarction

因為栓塞而造成遠端組織缺血性壞死(A consequence of ischemic necrosis of distal tissue from an embolic event)。(過程)

Infarct

因為血管阻塞而壞死的區域稱作infarct(an area of ischemic necrosis caused by occlusion of vessels)

分類

• White(anemic) infarct

  • 發生在心臟、脾臟、腎臟動脈阻塞
  • 單一輸入，無血液

• Red or hemorrhagic infarct

  • 靜脈阻塞，或者是具有雙重血流支配的器官(e.g.卵巢、睪丸、腸子、肺臟、肝臟)

• Septic infarct(infective)

  • 受到感染
  • 可能源自於感染性的瓣膜贅物(infected heart valve vegetation)所造成的embolism。

Shock (cardiovascular collapse)

系統性的組織血液灌流不足

遺傳

Autosomal dominant (AD，體染色體顯性遺傳)
Autosomal recessive (AR，體染色體隱性遺傳)

名稱		機制	遺傳
Marfan syndrome		Fibrillin-1 合成異常 → 異常 elastic fiber	AD，15q21 點突變
Familial hypercholesterolemia	異	肝細胞 LDL receptor異常 → 血漿膽固醇濃度 x2~3/ x5~6 → 軟組織堆積	AD
	同
Niemann-Pick disease (尼曼匹克氏症)	spinogomyelinase 無法產生 → spinogomyelin 的累積在細胞

Niemann-Pick disease 尼曼匹克氏症

• cherry-red spot
  

過敏

類型	原理	疾病
IgE-mediated	水溶性蛋白質穿透黏膜	Allergic asthma(過敏性氣喘)
		Seasonal hay fever(季節性花粉熱)
		Atopic dermatitis(異位性皮膚炎)
		蜜蜂、Urticaria(蕁麻疹)、奇奇怪怪
Type II hypersensitivity	1. IgG, IgM 結合自體細胞表面抗原 2. C1 聚集，Classical 3. Macrophage 吞噬	Hemolytic disease of newborn (新生兒溶血性疾病) RhD−母攻擊RhD+子
		Goodpasture’s syndrome (肺出血腎炎症候群、古巴斯捷式症候群)
		Insulin-dependent diabetes mellitus (IDDM) 胰島素依賴型糖尿病
Type III hypersensitivity	1. IgG, IgM 結合血清中的水溶性antigen 2. 根 type II 一樣	leprosy (痲瘋病)
		malaria (瘧疾)
		viral hepatitis
		Rheumatoid arthritis (類風濕性關節炎) IgM 打 IgG，龍兄虎弟
		Systemic lupus erythematosus (SLE，全身紅斑性狼瘡) Ag: nucleosome
Delayed-type hypersensitivity reactions (DTH，延遲型)	TH1, TH17 → B cell (TH1,2 主導，Cytokine 吸引 Macrophage)	結核菌素 (Tuberculin response Skin tes)
		Granulomatous hypersensitivity (肉芽腫過敏)
		diabetes mellitus (IDDM) 胰島素依賴型糖尿病
		Contact dermatitis (接觸性皮膚炎)
T cell-mediated cytotoxicity	CD8+ T cell 胞殺	Allograft rejection(同種異體移植的排斥反應)
		Tumor immunity(腫瘤免疫)
		Viral infection

Systemic lupus erythematosus (SLE)

• anti-dsDNA
• anti-Sm: Smith抗原
• antiphospholipid (少見)

Rheumatoid arthritis (RA)

• IgG 攻擊關節囊
• 非化膿增生性滑膜炎(non-suppurative proliferative synovitis)
• 類風濕性因子(Rheumatoid factor, RF)
  • 一種特殊 IgM 抗體
  • 原本是判斷RA確診的方式之一，但現在發現在其他的自體免疫疾病病人身上也會有RF的出現，所以RF和RA不一定相關，不能當作判斷依據
• 成對稱性關節炎(symmetrical arthritis)

Sjögren’s Syndrome 修格蘭氏症候群

• 50~60歲的女性，破壞淚腺及唾液腺
• 分為原發性(Primary)和繼發性(Secondary)

免疫缺失

B cell

X-link

• X-linked agammaglobulinemia (XLA, Bruton Disease)
  • 隱性
  • Btk基因缺陷 (Bruton’s tyrosine kinase)
  • T cell的功能正常。
• Immunodeficiency with increased IgM (HIgM)
  • IgM增加性免疫缺損
  • CD40L 缺陷 → 無法 class switching
  • 容易製造IgM自體抗體
• Wiskott-Aldrich syndrome (WAS)
  • Wiskott-Aldrich syndrome protein(WASP) ↓ → X染色體上CD43基因缺陷
  • CD43 構築T細胞的骨架
  • 抗體產量異常：IgA,E↑，IgG-，IgM↓
  • 血小板小、少、爛

---

• Severe Combined ImmunoDeficiency (SCID)
  • 重度複合免疫不全症
  • X-linked recessive
    • X染色體上γ chain基因缺失，cytokine receptors 失能
  • Autosomal recessive
    • Adenosine deaminase(ADA) 缺陷 40%

癌

基因

Oncogenes

• HER-2
  • 乳癌即是HER-2 receptor過度表現
• Myc
  • E2F → Transcription
  • cycline, CDK → cell cycle
  • Ras 調控 Myc

tumor-supressor gene，

• RB

  • RB的低/過度磷酸化 → 阻止/活化 E2F
  • CDK4 磷酸化 RB

• APC

  • 接收 WNT signal 放出 β-catenin
    

• TP53

  • DNA受損則停止細胞週期
  • guardian
  • HPV: E6-P53, E7-P21, RB
  • P53 → P21 → 抑制 CDK

• BRCA1、BRCA2

  • BRCA為DNA修補的重要factor，如果突變會有高度的DNA mutation的現象，容易發生乳癌或是婦癌相關的疾病。

心血管

MI

• 1- 2hrs
  • wavy fibers
• 4-8hrs
  • PMNs
• 18hrs
  • 肉眼可以觀察到變化
    • 顏色變白(pallor change)
• 18-24hrs
  • contraction band
  • coagulation necrosis
  • 細胞質嗜酸性 cytoplasmic eosinophilia
• 24-72hr
  • complete coagulation necrosisof myofiber
• 4-7d
  • 心臟最容易 rupture
  • Macrophage 變多
    • 肉芽組織

血管炎

(1)

	vessel	病因	特色
Giant cell (temporal) vasculitis	Large	免疫？
Takayasu’s arteritis		自體？	15-40 女，低血壓
Polyarteritis nodosa (PAN)	Medium	HBV	壞死、纖維化同時呈現
Kawasaki disease		免疫，病毒？	急性、自限、較少fibrinoid necrosis
Buerger’s disease	Medium, small	抽菸	thromboangiitis obliterans (TAO), superficial nodular phlebitis (遊走性淺靜脈炎)
Wegener’s granulomatosis	Small	c-ANCA	只影響呼吸道，急性肉芽腫壞死。 40歲(男性多於女性)
Microscopic polyangiitis		p-ANCA	統一發炎階段 palpable purpura
Churg-Strauss syndrome (CSS)	allergic rhinitis, asthma, 嗜酸性球增加	-

• Raynaud’s phenomenon
  • 四肢末梢供血不良
  • Primary
    • 遺傳，好發於 14 歲女性
    • 成因：冷或情緒引發的動脈、小動脈收縮
  • Secondary
  • narrowing 造成末梢的arterial insufficiency

肺癌

癌症類型	位置	EGFR突變	病理學特徵	其他特徵
Adenocarcinoma	周邊肺部	常見	腺泡樣、乳頭狀、微乳頭狀、固體腺癌	多見於女性和非吸煙者
Squamous Cell Carcinoma	中央肺部或大支氣管	罕見	角化珠、細胞間橋、分泌副甲狀腺素	多與吸煙有關
Small Cell Carcinoma	中央肺部	罕見	小細胞、成團、核染色質細緻	高度侵襲性，與吸煙高度相關、分泌 ADH,ATCH
Non-Small Cell Carcinoma	周邊肺部或中央肺部	視具體亞型而定	包含腺癌、鱗狀細胞癌、大細胞癌等	不同亞型特徵不同，EGFR突變多見於腺癌

GI

• Meckel Diverticulum
  • true diverticulum
  • from vitelline duct (卵黃管)
  • ileum
• Hirschsprung Disease
  • distal colon / rectum 無神經
• Gastroesophageal reflux disease (GERD)
• Barrett’s esophagus
  • Chronic GERD
  • Goblet cell 為診斷必須

• colon adenocarcinoma

  • APC → APC/WNT pathway 缺陷 → FAP(70%) → Sporadic colon cancer(80%)
  • MSH2, MLH1 → Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) → Sporadic colon cancer(15%)

• 肝細胞腺瘤(Hepatocellular Adenoma)

  • b-catenin 的突變，可能轉變為惡性

• 膽管癌(Cholangiocarcinoma)

  • 第二常見的肝內腫瘤

• Gastric Adenocarcinoma

  • CDH1 → Diffuse type
  • signet-ring cell
  • linitis plastic(皮革胃)

• Gastrointestinal Stromal Tumor(GIST)

  • 腹部最常見的間葉細胞瘤(mesenchymal tumor)
  • tyrosine kinase c-KIT的基因突變

Female Genital System

• Paget’s disease
  • 癌細胞中還沒穿過基底膜
• Surface epithelium tumors

  • BRCA1 與 BRCA2(兩者為腫瘤抑制基因)

  • Serous tumors

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• 乳癌
  

男性

癌	特徵
Embryonal	tubular、papillary convoluted
yolk sac	Schiller-Duval body
seminoma	solid pattern，incomplete septum
	lymphocyte infiltrated granuloma
Bowen’s disease	單個、角質厚呈現灰白色
Bowenoid papulosis	多發性、可呈疣狀、pigmented

泌尿

• Rapid Progressive glomerulonephritis (RPGN)

  • Glomerular crescent formation
  • 自體免疫
    • Goodpasture’s syndrome
    • 紅斑性狼瘡System Lupus Erythematosus
    • ANCA

• Berger’s disease

  • 台灣最常見的原發性腎病Primary GN
  • 顯微鏡下血尿
  • 緩慢的演變為慢性腎衰竭

• Kimmelstiel-Wilson disease

  • Nodular glomerulosclerosis
  • DM 10-20 年

• Minimal change disease (MCD，過去誤稱Lipoid nephrosis)

  • 腎絲球中部分區域足細胞的梳子狀結構消失
  • 2~6歲的孩童

• 局灶節段性腎小球硬化Focal segmental glomerulosclerosis (FSGS)

  • 有腎病綜合症Nephrotic syndrome,、蛋白尿proteinuria、高血壓hypertension、顯微鏡下血尿microscopic hematuria與氮血症azotemia

• 最常見的nephrotic syndrome：小孩MCD，大人FSGS。

• Renal cell carcinoma

  • 60~70歲
  • 男性比女性多2~3倍
  • VHL gene (suppressor)
  • Hippel-Lindau syndrome

內分泌

• Sheehan’s syndrome

  • 產後腦下垂體壞死
  • 產後出血造成休克，腦下垂體前葉容易缺血性壞死

• Carcinoma of the thyroid

  • papillary carcinoma

    • 造成原因：游離輻射
    • 淋巴結轉移，轉移速度慢
    • BRAF的突變
    • 預後最好

  • follicular carcinoma

    • 血性轉移
    • 轉移速度慢
    • 轉移到肺臟或是骨頭

  • Pheochromocytoma嗜鉻細胞瘤

    • 10%
      • 10%的散發病例是雙側性
      • 10% malignant behavior
      • 10% extra-adrenal，此時又叫paraganglioma
      • 10%沒有高血壓(現在認為是25%)

血

• 多血症(Polycythemia)

  • 血紅素(Hb)>15.5 g/dL，

• 週期性嗜中性球減少症(cyclic neutropenia)

  • neutrophil(<1500/mm3)
  • mutation of ELANE

• Chronic myeloid leukemia (CML)

  • t(9；22) 費城染色體

• ALL

  • 小孩最常見的 leukemia，B-ALL比T-ALL常見

• AML

  • 大人最常見的leukemia

• Hodgkin lymphoma

  • Reed-Sternberg cell(RS Cell, Owe’s eye)
  • lunar cell

• Non-Hodgkin lymphoma(NHL)

  • Follicular lymphoma
    • BCL2
  • Diffuse large B-cell lymphoma
    • 為最常見的aggressive lymphoma，長的快